為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年婁底大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、婁底大病救助政策規(guī)定
婁底市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則
為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）、《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）有關精神，制定本實施細則。
一、基本原則
（一）堅持以人為本、保障大病。大病保險保障水平與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。穩(wěn)步提高大病保障水平，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。
（二）堅持統(tǒng)籌協(xié)調、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。
（三）堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府醫(yī)療保障行政部門在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責，采取委托商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
二、健全籌資機制
（一）籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資總額的 10%之內。根據(jù)我市參�；颊叽蟛“l(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素，2022年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為80元/人。
（二）資金來源。大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛堋Ｈ绯霈F(xiàn)大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準時統(tǒng)籌考慮調整。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險嚴格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。
三、明確保障水平
（一）保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。
（二）支付范圍。大病保險政策范圍內醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內醫(yī)療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。原單病種大病保險相關規(guī)定不再執(zhí)行。
（三）起付標準。大病保險起付線暫按全市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。我市2022年大病保險起付線統(tǒng)一為13000元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。
（四）支付比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。未按我市相關政策分級轉診的應降低支付比例（具體降低比例與基本醫(yī)保一致）。
（五）補償限額。大病保險年度補償限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
四、規(guī)范管理服務
（一）招標承辦方式。我市根據(jù)實際從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中選定不超過4家承辦本市大病保險業(yè)務。承辦的商業(yè)保險機構要加強專業(yè)隊伍建設，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機制，在市、縣兩級建立大病保險服務點，并根據(jù)各縣市區(qū)工作情況派駐專職人員，其辦公設施、工作經費由商業(yè)保險機構承擔。
（二）規(guī)范服務協(xié)議。市醫(yī)療保障局按照省里研制的合同范本，與具體承辦的大病保險承辦機構簽署保險服務協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務，合同期限為3年，協(xié)議一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。要切實做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。保險服務協(xié)議簽署后應在3個工作日以內報送省醫(yī)療保障部門、婁底銀保監(jiān)部門備案。
（三）加強資金管理。大病保險承辦機構要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要充分發(fā)揮大病保險承辦機構服務網(wǎng)絡優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆2萬元以上的大額醫(yī)療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫(yī)療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。
（四）建立盈虧動態(tài)調節(jié)機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計��；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，可根據(jù)年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業(yè)務年度結余資金，應在年度結算后1個月內全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸹蛴糜跊_抵下一年度的大病保險保費。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸪袚�；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障局、市財政局商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。
五、優(yōu)化經辦服務
（一）預撥機制。在合同期內，商業(yè)保險機構必須在指定銀行設立大病保險資金專戶，用于向定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用、向參保人員賠付醫(yī)療費用。市醫(yī)療保障局、市財政局每年4月30日前預撥大病保險資金的50%給商業(yè)保險機構，8月31日前再預撥大病資金總額的40%，12月31日前撥付大病資金總額的10%。市醫(yī)療保障局對商業(yè)保險機構所墊賠付資金不計利息及其他費用。
（二）保險年度。大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止�？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，醫(yī)療費用以12月31日24時為時間節(jié)點進行年度分割，分割后的醫(yī)療費用分別計入各自年度的醫(yī)療總費用。市外跨年度住院費用未進行年度分割的，以出院時間確定醫(yī)療費用結算年度。
（三）申報資料。參保人員在尚未實行即時結算的醫(yī)療機構就醫(yī)，要及時完成大病保險的申報。申報大病保險所需資料如下：1.基本醫(yī)療保險報銷結算單；2.醫(yī)院票據(jù)復印件；3.診斷證明或出院小結；4.醫(yī)療費用清單；5.患者本人銀行卡或存折復印件；6.患者本人身份證或戶口本復印件；7.委托領款授權書（患者死亡的按照《中華人民共和國繼承法》第十條規(guī)定的相應法定繼承人提供）。申報人將申報資料遞交參保地大病保險服務點，大病保險服務點在收到申報資料后20個工作日內完成撥付。
（四）信息管理。完善大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，在全面實施參保人員市域內基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務的基礎上，穩(wěn)步推行全省范圍內大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機構同步“一站式”即時結算。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。要強化服務意識，優(yōu)化服務流程，為參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的大病保險經辦服務。
六、加強監(jiān)督管理
（一）加強大病保險運行監(jiān)管。市醫(yī)療保障部門要會同財政部門完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度的考核評估體系，強化考核結果運用，年度考核結果作為省級大病保險評估、續(xù)簽大病保險服務協(xié)議、大病保險業(yè)務招投標和承辦費用結算的重要參考依據(jù)，引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平；完善大病保險賠付公示、信息公開制度，規(guī)范大病保險窗口服務；匯總大病保險各項財務、會計報表、統(tǒng)計報表；對同級大病保險業(yè)務人員進行相關政策培訓。財政部門參與對商業(yè)保險機構大病保險工作的考核評估；對大病保險的實施進行監(jiān)管；做好資金審核撥付工作；會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監(jiān)管部門要督促大病承辦機構規(guī)范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；要加大對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督；定期對資金使用情況進行監(jiān)測、分析、匯總，做好統(tǒng)計財務報表；負責參保人員的大病保險業(yè)務咨詢工作。定點醫(yī)療機構要做好大病保險宣傳工作；嚴格執(zhí)行臨床診療技術規(guī)范及醫(yī)療服務收費標準，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；完善醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，實行大病保險出院即時結算；根據(jù)合同條款及大病保險規(guī)定，墊付大病保險賠付資金。政府相關部門、大病保險承辦機構和定點醫(yī)療機構要按照各自職能職責協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。
（二）加強運行統(tǒng)計分析。加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。原則上應于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結算后仍需繼續(xù)補償?shù)模墒嗅t(yī)療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應按季度向市醫(yī)療保障部門報送大病保險運行情況，并按年度向市醫(yī)療保障部門、婁底銀保監(jiān)部門報送大病保險年度運行分析報告。
（三）明確責任追究制度。大病保險工作人員有因違反大病保險管理規(guī)定造成資金損失的、貪污或挪用大病保險資金的、違反《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)的行為，醫(yī)療保障行政部門依法進行處理；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行國家、省及市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和大病保險規(guī)定。違反規(guī)定的，對定點醫(yī)療機構及其當事人追究相應責任；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
（四）主動接受社會監(jiān)督。市醫(yī)療保障局、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳。要將簽訂大病保險服務協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。
本實施細則自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。實施過程中，如遇國家、省政策調整的，按調整后的規(guī)定執(zhí)行。
二、婁底大病醫(yī)保報銷范圍比例
對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。未按我市相關政策分級轉診的應降低支付比例（具體降低比例與基本醫(yī)保一致）。大病保險年度補償限額為40萬元。三、婁底大病救助相關文章分享
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4.2020年婁底市大病醫(yī)療保險條例,婁底市大病醫(yī)療保險報銷范圍
辦理條件 參加醫(yī)療保險的參保人大病醫(yī)療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病�？崎T診治療;5、再生障礙性貧血專科門診治療;6、地中海貧血�？崎T診治療;7、顱內良性腫瘤�？崎T診治療8、其他大病等。大病醫(yī)...查看更多
