廣安大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

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為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn),切實(shí)筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見,下面小編整理了2023年廣安大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例,給大家作為參考。

一、廣安大病救助政策規(guī)定

廣安市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號)和四川省發(fā)展和改革委員會(huì)等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(試行)》(川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號)文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,特制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對參保(合)患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。開展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)堅(jiān)持以下原則:

(一)堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

(二)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量。

(三)堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展。形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

二、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平、醫(yī)療費(fèi)用增長、大病治療導(dǎo)向等因素,經(jīng)測算確定城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)29元/人·年;農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)20元/人·年。

(二)資金來源。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支,農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中列支,城鄉(xiāng)居民個(gè)人不繳費(fèi);鸾Y(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí),可通過提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保(合)籌資標(biāo)準(zhǔn)來統(tǒng)籌解決。市人力資源社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門會(huì)同財(cái)政部門結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、高額費(fèi)用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平等因素對籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一組織實(shí)施,保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為正在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)是在參保(合)人患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后,需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱個(gè)人自負(fù)費(fèi)用)超過一定額度的費(fèi)用由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分段分比例賠付。

(三)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用,具體包括:在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用;物價(jià)部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;對部分常見多發(fā)性重特大疾病,經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用(具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》(川辦發(fā)〔2012〕26號)規(guī)定的20種病種)。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)省級相關(guān)部門規(guī)定,實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(四)起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)8400元,即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi),對單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過8400元后,大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的賠付比例,對超過8400元的部分及時(shí)給予賠付。

(五)賠付比例。參保(合)城鄉(xiāng)居民享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇補(bǔ)償后,大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段分比例賠付,具體賠付標(biāo)準(zhǔn):參保(合)居民年度個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過8400元,低于30000元(含30000元)的部分,按50%賠付(賠付額=〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-8400元〉×50%);個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出30000元,低于50000元(含50000元)的部分,按60%賠付(賠付額=21600×50%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-30000元〉×60%);個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出50000元部分,按70%賠付(賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-50000元〉×70%)。具體賠付比例以公開招標(biāo)后第一位中標(biāo)人中標(biāo)的賠付比例為準(zhǔn)。

對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后符合大病保險(xiǎn)保障范圍的,且超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用,全市大病保險(xiǎn)資金總體賠付比例不低于50%。

四、承辦方式

(一)承辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由市級統(tǒng)一組織招標(biāo)采購,市人力資源社會(huì)保障局牽頭,會(huì)同市衛(wèi)生局通過公開招標(biāo)方式確定兩家市內(nèi)具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為本轄區(qū)參保(合)城鄉(xiāng)居民投保。

(二)準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件,并同時(shí)具備以下條件:

1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)省級分公司必須具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;

2.在我市已注冊設(shè)立分支機(jī)構(gòu);

3.配備熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策,且具有醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、財(cái)會(huì)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍,能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù),具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;

4.日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī),近三年來未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰;

5.同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在廣安投標(biāo)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過一家,符合國家和省出臺(tái)的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。

(三)規(guī)范招投標(biāo)。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體賠付比例、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)×100%),控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等,其中具體賠付比例、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值為65%。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo),并根據(jù)我市大病保險(xiǎn)政策規(guī)定,進(jìn)行精細(xì)測算、合理報(bào)價(jià),制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案,確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。

(四)實(shí)行合同管理。由中標(biāo)的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司按統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)政策共同承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。市人力資源社會(huì)保障局和衛(wèi)生局分別與兩家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),實(shí)行合同管理。

1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險(xiǎn),兩家保險(xiǎn)公司明確經(jīng)營責(zé)任,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。大病保險(xiǎn)合作期限原則上為3年,合同期滿后須重新通過招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi),保險(xiǎn)合同一年一簽。采購單位對中標(biāo)公司每年大病保險(xiǎn)工作開展、落實(shí)和保費(fèi)使用情況,按《廣安市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)考核評分表》(見附件)實(shí)行年度量化考核,量化考核在70分以上的,自動(dòng)續(xù)簽下一年度大病保險(xiǎn)合同;考核時(shí)有一家商業(yè)保險(xiǎn)公司在70分以下即為不合格,合同雙方提前終止或解除合同,并且該公司5年內(nèi)不得再參與同類項(xiàng)目的政府采購。合同內(nèi)容需要調(diào)整的,應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序,原則上不得上調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn),不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí),下一年度不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時(shí),方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn),下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%,合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過40%,確需超過上限的,須重新公開招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、重新簽署保險(xiǎn)合同。

2.大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間,具體凈賠付率以招標(biāo)后第一位中標(biāo)人中標(biāo)的凈賠付率為準(zhǔn)。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額,按50%的比例返還醫(yī);;實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額,全部返還醫(yī);,實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí),在100%—110%之間的虧損額由醫(yī);鸱謸(dān)50%,超過110%以上的虧損額醫(yī);鸩辉俜謸(dān)。

3.如因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況,合同雙方依法終止合同,并有權(quán)追究違約方或過錯(cuò)方責(zé)任。

五、加強(qiáng)資金管理

大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。大病保險(xiǎn)資金由各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度分兩次劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),具體撥付在保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)約定;每年4月底前,各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成上年度大病保險(xiǎn)收支運(yùn)行的清理和財(cái)務(wù)決算工作,并形成書面的財(cái)務(wù)報(bào)告報(bào)同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門;同級財(cái)政、審計(jì)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計(jì);同時(shí)委托一家會(huì)計(jì)(審計(jì))事務(wù)所完成全市上年度大病保險(xiǎn)盈虧結(jié)算報(bào)告。承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力,承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)資金單獨(dú)建賬進(jìn)行明細(xì)核算。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、提升服務(wù)能力

市本級和區(qū)縣市要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之間的銜接,補(bǔ)償按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助順序報(bào)銷。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合,完善服務(wù)流程,簡化報(bào)銷手續(xù),依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開發(fā)大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算軟件,統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通,為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)掌握大病患者診療情況,并及時(shí)開展巡查和理賠結(jié)算工作創(chuàng)造條件。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置結(jié)算報(bào)銷服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),配備必要的工作人員及設(shè)施設(shè)備,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù),方便群眾及時(shí)辦理大病保險(xiǎn)服務(wù)。

七、組織實(shí)施與監(jiān)督管理

(一)市人民政府為大病保險(xiǎn)的責(zé)任主體;市人力資源和社會(huì)保障局和衛(wèi)生局為大病保險(xiǎn)的工作主體;市、區(qū)市縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為大病保險(xiǎn)的實(shí)施主體;市監(jiān)察、人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、審計(jì)等部門為大病保險(xiǎn)的成員單位,組成聯(lián)合監(jiān)察組為大病保險(xiǎn)的監(jiān)管主體。各區(qū)市縣人民政府和相關(guān)部門要充分認(rèn)識開展大病保險(xiǎn)的重要性,分級負(fù)責(zé),認(rèn)真履行職責(zé),精心組織實(shí)施。

(二)各級各相關(guān)部門要加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)的監(jiān)管,各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。

1.市人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生部門作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門,要主動(dòng)會(huì)同各成員單位通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式,加強(qiáng)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)行為監(jiān)督檢查,切實(shí)預(yù)防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象,督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保人的信息安全,防止信息外泄和濫用,及時(shí)查處違法違約行為。

2.市財(cái)政部門負(fù)責(zé)執(zhí)行中、省有關(guān)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。

3.市民政部門在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)啟動(dòng)后,要做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)政策的銜接。

4.市審計(jì)部門負(fù)責(zé)按規(guī)定對大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況進(jìn)行審計(jì)。

5.市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管。

6.各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要建立大病保險(xiǎn)爭議調(diào)解機(jī)制,及時(shí)解決大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)過程中出現(xiàn)的矛盾和問題。

各級各有關(guān)部門或個(gè)人發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反合同約定或存在嚴(yán)重違規(guī)行為時(shí),應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

(三)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的控制。各級各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,嚴(yán)控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的作用,與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,根據(jù)參保人的病情,合理選擇診療項(xiàng)目,合理用藥,嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用,遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度,積極配合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開展巡查和監(jiān)控,及時(shí)提供相關(guān)資料。

3.各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立信息公開制度,采取多種形式定期將大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容及籌資標(biāo)準(zhǔn)、起賠標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結(jié)算效率、年度收支等情況向社會(huì)公布,廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。

八、本方案從12月1日起實(shí)施,有效期5年。

二、廣安大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)8400元,即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi),對單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過8400元后,大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的賠付比例,對超過8400元的部分及時(shí)給予賠付。

賠付比例。參保(合)城鄉(xiāng)居民享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇補(bǔ)償后,大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段分比例賠付,具體賠付標(biāo)準(zhǔn):參保(合)居民年度個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過8400元,低于30000元(含30000元)的部分,按50%賠付(賠付額=〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-8400元〉×50%);個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出30000元,低于50000元(含50000元)的部分,按60%賠付(賠付額=21600×50%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-30000元〉×60%);個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超出50000元部分,按70%賠付(賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個(gè)人自負(fù)費(fèi)用-50000元〉×70%)。具體賠付比例以公開招標(biāo)后第一位中標(biāo)人中標(biāo)的賠付比例為準(zhǔn)。

對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后符合大病保險(xiǎn)保障范圍的,且超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用,全市大病保險(xiǎn)資金總體賠付比例不低于50%。

三、廣安大病救助相關(guān)文章分享

(一).2020年廣安退休職工大病救助政策,廣安大病醫(yī)保范圍救助政策

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