為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年永州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、永州大病救助政策規(guī)定
永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則
第一章 總則
第一條 根據《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）等政策文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險堅持以下原則：
（一）堅持以人為本、保障大病。大病保險保障水平與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。穩(wěn)步提高大病保障水平，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。
（二）堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協同互補作用，形成保障合力。
（三）堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府醫(yī)療保障行政部門在制定政策、組織協調、監(jiān)督管理等方面職責，采取委托商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
第三條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛埽涣碓黾觽�人繳費。如出現大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準時統籌考慮調整。
第四條 大病保險嚴格實行市級統籌，統一籌集、管理和使用大病保險資金，執(zhí)行全市統一的籌資和支付政策，切實提高抗風險能力。
第二章 待遇保障
第五條 大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資總額的10%之內。從2022年起，我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準調整為80元/人/年。2022年以后年度根據實際工作需要，由市醫(yī)療保障局商市財政局，報市人民政府同意后，適時調整城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準。
第六條 大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。
第七條 大病保險政策范圍內醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內醫(yī)療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。
第八條 2022年大病保險起付線暫確定為12000元，以后按省有關規(guī)定逐步過渡為全省上年度居民人均可支配收入的50%左右。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施大病保險起付線降低50%。
第九條 大病保險對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。
第十條 大病保險年度補償限額統一為40萬元，取消特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險封頂線。
第三章 承辦管理
第十一條 從湖南省大病保險公開招標入圍的商業(yè)保險機構中擇優(yōu)選取4家商業(yè)保險機構承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險。
第十二條 按照省大病保險承辦服務框架性協議的要求，與承辦我市大病保險的商業(yè)保險機構簽訂服務協議，明確雙方責任、權利和義務，協議一年一簽。要切實做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。服務協議簽署后應在3個工作日內報省醫(yī)療保障局和中國銀行保險監(jiān)督管理委員會永州監(jiān)管局備案。
第十三條 大病保險承辦機構要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業(yè)隊伍建設，與各級醫(yī)療保障部門密切協作，建立大病保險聯合辦公機制。要充分發(fā)揮大病保險承辦機構服務網絡優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現場調查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進行全面復核復審。
第十四條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計��；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，根據年度考核等次，分三檔確定當年承辦費標準，第一檔為年度綜合考核第一名，承辦服務費為5%（含基準服務費率，下同）；第二檔為年度綜合考核第二名和第三名，承辦服務費為4%；第三檔為年度綜合考核第四名，承辦服務費為3%。
第十五條 大病保險業(yè)務年度結余資金，應在年度結算后1個月內全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；稹Ｒ虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等客觀原因出現的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸪袚�；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障局、市財政局商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。
第十六條 大病保險承辦機構因違反協議約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益或嚴重損害基金安全的情況，可按照約定提前終止或解除協議，并依法追究責任。
第四章 經辦服務
第十七條 完善大病保險信息管理系統，做好與基本醫(yī)保信息系統有效對接，全市范圍內大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機構同步“一站式”即時結算。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫(yī)療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。要強化服務意識，優(yōu)化服務流程，為參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的大病保險經辦服務。
第十八條 達到大病保險支付條件的參保人員在市內聯網協議醫(yī)療機構住院時，無需單獨辦理大病保險手續(xù)，其住院手續(xù)及結算流程按現行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關規(guī)定辦理，結算時，大病保險基金連同基本醫(yī)療保險統籌基金一并由協議醫(yī)療機構墊付結算，協議醫(yī)療機構按月與所屬地參與經辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構進行結算。
第十九條 達到大病保險支付條件的參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構進行中心后臺報賬時，其結算流程按現行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關規(guī)定進行處理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構對參保人員進行基本醫(yī)療保險結算，承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過數據接口及時對參保人員進行大病保險結算。
第二十條 參保人員在市外異地就醫(yī)直接結算發(fā)生的大病保險支出，由省級異地就醫(yī)結算平臺清算后直接扣減各縣市區(qū)（管理區(qū)）預留省級財政專戶的異地就醫(yī)資金，再由承辦大病保險的商業(yè)保險機構支付給相關縣市區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構。
第二十一條 縣市區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障部門具體負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務工作的組織實施，監(jiān)督指導大病保險承辦機構嚴格按規(guī)定進行大病保險待遇支付、大病醫(yī)療費用核查和經辦服務。
第五章 監(jiān)督實施
第二十二條 市醫(yī)療保障部門負責會同相關部門完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度的考核評估體系，強化考核結果運用，年度考核結果作為續(xù)簽大病保險服務協議、大病保險業(yè)務招投標和承辦費用結算的重要參考依據，引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監(jiān)管部門要督促大病承辦機構規(guī)范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；要加大對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。政府相關部門和大病保險承辦機構要按照各自職能職責協助做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。
第二十三條 加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，實現大病保險穩(wěn)健運行。原則上每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結算后仍需繼續(xù)補償的，納入下年度大病保險項目結算。大病保險承辦機構應按季度向市及縣市區(qū)醫(yī)療保障部門、財政部門報送大病保險運行情況。
第二十四條 市、縣兩級醫(yī)療保障部門和大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。
第二十五條 本實施細則從2022年1月1日實施，有效期5年。我市原有大病保險相關規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
二、永州大病醫(yī)保報銷范圍比例
大病保險對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。三、永州大病救助相關文章分享
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辦理條件 參加醫(yī)療保險的參保人大病醫(yī)療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病�？崎T診治療;5、再生障礙性貧血專科門診治療;6、地中海貧血�？崎T診治療;7、顱內良性腫瘤�？崎T診治療8、其他大病等。大病醫(yī)...查看更多
