郴州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年郴州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、郴州大病救助政策規(guī)定

郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 中國銀行保險監(jiān)督委員會湖南監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法>的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號），制定本實施方案。

一、主要目標(biāo)

在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對參�；颊甙l(fā)生高額醫(yī)藥費用給予進(jìn)一步保障，并與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，穩(wěn)步提高大病保障水平，切實減輕人民群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。

二、籌資機(jī)制

大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金中劃撥�；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資總額的10%之內(nèi)，每年由政府根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，通過科學(xué)細(xì)致測算，確定當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險嚴(yán)格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風(fēng)險能力。

三、保障水平

（一）保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。

（二）支付范圍。大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定（如上級政策調(diào)整，則按上級新政策執(zhí)行），對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。2022年大病保險起付線確定為14000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線確定為7000元。

（四）報銷比例。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

（五）報銷限額。大病保險年度報銷限額統(tǒng)一為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

四、規(guī)范管理

（一）統(tǒng)一承辦方式。從省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會湖南監(jiān)管局等部門通過政府招標(biāo)采購入圍的7家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中選擇4家承辦我市大病保險業(yè)務(wù)，簽訂承辦服務(wù)協(xié)議，合同期限為3年。具體承保公司和承辦區(qū)域確定辦法另行制定，報市人民政府審定后實施。

（二）規(guī)范服務(wù)協(xié)議。按照全省統(tǒng)一的合同范本，市醫(yī)療保障部門與大病保險承辦機(jī)構(gòu)簽署保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。

（三）加強資金管理。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，加強內(nèi)部管理，確保資金安全，保證償付能力。要充分發(fā)揮大病保險承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調(diào)查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進(jìn)行全面復(fù)核復(fù)審。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外，大病保險補償資金應(yīng)按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

（四）建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準(zhǔn)費用按當(dāng)年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機(jī)制，大病保險費結(jié)算后（包括扣除承辦費用后）有結(jié)余的，根據(jù)年度考核等次，分檔提高當(dāng)年承辦費標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業(yè)務(wù)年度結(jié)余資金，應(yīng)在年度結(jié)算后1個月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整出現(xiàn)的政策性虧損，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按30%、70%的比例分擔(dān)，承辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)總額不超過年度籌資總額的2%；因經(jīng)營管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，導(dǎo)致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障、財政部門商大病保險承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。

（五）完善風(fēng)險儲備金制度。設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險儲備金專戶。根據(jù)各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)，按照每人每年2元從各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，原則上風(fēng)險儲備金總額控制在1500萬元以內(nèi)，達(dá)到總控額度不再提取。

五、承辦服務(wù)

（一）提升服務(wù)能力和水平。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要加強專業(yè)隊伍建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，在市、縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立基本醫(yī)保和大病保險“一站式”結(jié)算窗口，實行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險承辦機(jī)構(gòu)合署辦公。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備查勘車輛、辦公設(shè)備、醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員，保障大病保險承辦工作正常運行，并自覺接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督。要強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務(wù)。

（二）完善信息系統(tǒng)建設(shè)。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要建設(shè)專門的具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析，支持參保人群管理、協(xié)議管理、結(jié)算管理、接口管理等功能的大病保險管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位信息系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時結(jié)算，并承擔(dān)有關(guān)信息系統(tǒng)和工作場地的建設(shè)、使用、維護(hù)等費用。

（三）加強資金撥付結(jié)算。城鄉(xiāng)居民大病保險資金的結(jié)算撥付實行“收支兩條線”管理，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同約定時間據(jù)實填寫《城鄉(xiāng)居民大病保險資金使用申請表》，向市醫(yī)保局申報大病保險資金，市醫(yī)保局按有關(guān)規(guī)定對大病保險申報金額進(jìn)行審核后提出審核意見；市財政局根據(jù)市醫(yī)保局審核意見，按照國庫管理的有關(guān)規(guī)定辦理資金撥付手續(xù)。如確需動用大病保險風(fēng)險儲備金的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)提出申請，市醫(yī)保局和市財政局審核后提請市政府研究決定。

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的大病保險住院醫(yī)療費用實行即時結(jié)算服務(wù)。參保人住院只需繳納個人自負(fù)部分費用，其可報銷的基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助費用均先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險承辦機(jī)構(gòu)及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2.符合規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診住院醫(yī)療費用結(jié)算。參保人符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診等未辦理異地直接結(jié)算或辦理了異地直接結(jié)算但未能結(jié)算大病醫(yī)療費用的，先由個人墊付，出院后參保人持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)保和大病保險“一站式”結(jié)算窗口辦理審核結(jié)算。

3.大病保險承辦機(jī)構(gòu)要制定統(tǒng)一的報賬結(jié)算流程，簡化報銷手續(xù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)數(shù)據(jù)互通，為參保群眾提供及時快捷結(jié)算服務(wù)。

六、監(jiān)督管理

（一）加強大病保險運行監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要會同相關(guān)部門完善大病保險承辦機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，健全以保障水平和參保人滿意度的考核評估體系，強化考核結(jié)果運用。財政部門要會同相關(guān)部門建立健全大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法。銀行保險監(jiān)管部門要督促大病承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運行和管理服務(wù)，加強服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。審計部門負(fù)責(zé)對大病保險資金管理情況進(jìn)行審計。衛(wèi)生健康部門要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實國家和省下發(fā)的疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。大病保險承辦機(jī)構(gòu)可以通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。政府相關(guān)部門和大病保險承辦機(jī)構(gòu)要按照各自職能職責(zé)協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。

（二）建立年度評估機(jī)制。醫(yī)療保障部門會同財政部門，建立大病保險第三方評估機(jī)制，通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，每年對我市大病保險運行及大病保險承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)情況進(jìn)行考核評估，形成評估報告，評估結(jié)果作為續(xù)簽大病保險服務(wù)協(xié)議、承辦費用結(jié)算的重要參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。評估所需經(jīng)費列入財政年度預(yù)算。

（三）加強運行統(tǒng)計分析。加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預(yù)警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。原則上應(yīng)于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結(jié)算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結(jié)算后仍需繼續(xù)補償?shù)模�由市醫(yī)療保障部門商大病保險承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每月向醫(yī)療保障部門和財政部門報送大病保險基金報表，每季度報送運行情況分析。

（四）主動接受社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。

本方案自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。

二、郴州大病醫(yī)保報銷范圍比例

起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定（如上級政策調(diào)整，則按上級新政策執(zhí)行），對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。2022年大病保險起付線確定為14000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線確定為7000元。

報銷比例。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

報銷限額。大病保險年度報銷限額統(tǒng)一為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

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