廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案
（2017年修訂）
為加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金管理，促進新農(nóng)合市級統(tǒng)籌健康發(fā)展，打造新農(nóng)合升級版，進一步提高基金使用效能，確保基金安全運行，最大限度惠及廣大參合農(nóng)村居民，編牢織緊用好醫(yī)療保障網(wǎng)，現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。
一、指導思想
堅持取之于民、用之于民的服務(wù)理念，以科學發(fā)展觀為指導，在逐步提高新農(nóng)合籌資水平、鞏固新農(nóng)合覆蓋面的基礎(chǔ)上，通過合理調(diào)整和完善補償方案，科學確定保障范圍和報銷比例，使參合農(nóng)村居民受益程度不斷提高，確保新農(nóng)合基金安全和制度運行平穩(wěn)。
二、基本原則
（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，確保新農(nóng)合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀過多，合理用于醫(yī)藥費用補償，逐步降低個人自付比例。
（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。以住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌為輔，建立科學補償機制，縮小政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例之間差距，提升重大疾病保障水平。
（三）基層優(yōu)先，合理引導。充分利用新農(nóng)合基金補償標準差異性優(yōu)勢，向基層傾斜，科學引導參合患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，為合理診療，建立分級診療制度創(chuàng)造有利條件。
（四）預算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預付、超支不補”的要求，全面推進新農(nóng)合支付方式改革，建立完善激勵約束運行機制，保障基金使用效率和安全。
（五）市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一實施。在保證本方案有效實施的前提下，以市為單位制定統(tǒng)一的具體補償方案，基本做到診療項目、藥品目錄、起付線、報銷比例、封頂線、報銷辦法等“六個”統(tǒng)一，促進地區(qū)性社會公平。
三、參合對象及待遇
（一）參合對象。自治區(qū)轄區(qū)內(nèi)居住的農(nóng)村居民，以戶為單位自愿參加新農(nóng)合。因外出打工等原因已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不能重復參合和享受待遇。
（二）參合時間。原則上，個人繳費應在當年2月底前完成，逐步推行到當年12月份前完成次年的繳費，并做好信息錄入核查工作，方便參合人員及時就診和報銷。
（三）參合待遇。參合人員保障期限按當年參合，當年受益。當年出生超過繳費期的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍，實行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個人標準進行補償）。參合人員享受參合待遇的同時，應履行新農(nóng)合制度等有關(guān)規(guī)定的責任和義務(wù)。
四、基金籌集
（一）新農(nóng)合基金主要由政府補助和農(nóng)村居民個人繳費籌集。2017年新農(nóng)合人均籌資標準不低于540元/人?年。其中，各級財政補助標準不低于420元/人?年，農(nóng)村居民個人繳費標準不低于120元/人?年。新農(nóng)合財政補助資金實行分級負擔，對市所屬城區(qū)財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區(qū)補助年人均81元，市及城區(qū)負擔年人均39元；對縣（市）財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區(qū)補助年人均95元，市及縣（市）負擔年人均25元。
（二）鼓勵社會團體、慈善機構(gòu)、企業(yè)、村集體和個人資助新農(nóng)合基金。
五、基金分配
當年可支配的新農(nóng)合基金包括當年籌集基金和歷年累計結(jié)余基金，全部為統(tǒng)籌基金，可分為風險基金、住院基金和門診基金、大病保險基金四個部分。各市在設(shè)置以上基金組成部分時，可探索形式多樣，有利于基金管理和發(fā)揮基金效能作用的組成方式。
（一）風險基金按當年統(tǒng)籌基金收入總額的10%提取，若風險基金累計結(jié)余達到當年統(tǒng)籌基金收入總額10%的，不再提取風險基金。統(tǒng)籌市因彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等，動用風險基金時,需報市級財政部門、衛(wèi)生計生部門審核，經(jīng)市級人民政府批準后方可使用，并報自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生計生委備案。
（二）當年統(tǒng)籌基金提取風險基金、大病保險基金后，統(tǒng)籌基金按70-75%的住院基金、25-30%的門診基金的比例進行分配。住院基金、門診基金之間可以調(diào)配使用。原則上，購買大病保險資金應充分利用結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的統(tǒng)籌市，在年度提高籌資部分中統(tǒng)籌解決。
六、補償范圍
（一）補償對象。參合農(nóng)村居民因病住院或門診就診、住院分娩等醫(yī)藥費用符合報銷范圍規(guī)定的，納入新農(nóng)合補償范圍。
（二）補償藥物。我區(qū)新農(nóng)合報銷藥物目錄（含國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補的基本藥物目錄，下同）內(nèi)的藥品，包括暫時新增的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農(nóng)合補償范圍，目錄外的藥品不予補償，實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種除外。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和政府（含公立醫(yī)院）辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的報銷藥物目錄，按《 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕5號）執(zhí)行。
（三）補償項目和材料。診療項目和醫(yī)用材料的補償范圍由統(tǒng)籌市衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)具體情況制定。非補償范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料不予補償，但實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種除外。
（四）特殊疾病。
1.農(nóng)村重大疾病。兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎�。阅I臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結(jié)核（包括結(jié)核病的門診治療）、艾滋病機會性感染、重度聽障兒童人工耳蝸植入、血友�。òㄩT診治療）、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死（急性期）、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國職業(yè)病防治法》實施前，難以明確第三者企業(yè)、用人單位責任，不能享受工傷保險的參合患者）等疾病，按重大疾病醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原則上，重大疾病補償比例應達合規(guī)費用的70%，但定額、限額補償?shù)某狻?/p>
原則上，重大疾病應納入單病種管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應結(jié)合參合患者主訴，病程治療過程及費用清單等內(nèi)容分析，若治療針對的是重大疾病，按重大疾病報銷標準給予報銷；主要治療并非針對重大疾病，按普通疾病報銷標準給予報銷。
2.門診特殊病種。高血壓病等特殊病種（詳見特殊病種門診補償）的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。各統(tǒng)籌市要制定具體的實施辦法，規(guī)范開展門診特殊病種統(tǒng)籌補償，也可根據(jù)地方疾病譜和基金承受能力，適當增加特殊慢性病種和補償封頂線，并制定完善相應補償方案。原則上，門診特殊病種由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，各統(tǒng)籌市應建立門診特殊病種確定和核查機制，確保參合患者疾病的真實性，避免重復往返確診。
3.康復項目。以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復項目的門診和住院治療費用，納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。其限定支付范圍按《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍實施方案（試行）的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕38號）執(zhí)行。各統(tǒng)籌市應制定和完善康復醫(yī)療項目服務(wù)規(guī)范，規(guī)范服務(wù)項目和補償范圍。
4.狂犬病�？袢”┞逗筇幹觅M用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，按住院補償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌市應探索建立暴露后處理費用定額補助機制，規(guī)范有關(guān)服務(wù)項目和內(nèi)容。
（五）政府財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”“艾滋病防治”“結(jié)核病防治”“血吸蟲病防治”“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，其救治經(jīng)費首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關(guān)規(guī)定給予補助后，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。
（六）門診統(tǒng)籌補償范圍，原則上僅限于縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)，市級、自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)是否納入門診統(tǒng)籌定點，由各統(tǒng)籌市確定。
（七）將日間手術(shù)等門診診療納入補償范圍，從住院基金中予以補償。納入日間手術(shù)的病種、項目內(nèi)容、補償標準等由各統(tǒng)籌市確定。
（八）積極推進按病種分級診療補償新模式。各統(tǒng)籌市、縣應按照功能定位和服務(wù)能力，合理劃分和選擇不少于30種單病種作為縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)基本診療病種，對于分級診療病種補償比例按縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例提高5-10%（不用扣除起付線、自費項目費用）�；驹\療病種可從自治區(qū)推薦的縣級、鄉(xiāng)級30種單病種（詳見附件）中選擇，也可根據(jù)地方疾病譜確定病種，并以地方相應級別定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的平均費用為主要依據(jù)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用材料、機構(gòu)及人員成本的波動等因素合理確定病種定額標準。對地方有救治能力的病種，但參合患者自行要求外轉(zhuǎn)治療或越級就診的，地方可不予補償，或僅將最高定額費用納入補償范圍，并按經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)等級相應比例再下浮一定比例，具體辦法由各統(tǒng)籌市制定。
（九）凡屬下列情形之一的，不予補償：
1.報銷手續(xù)不全或不符合財務(wù)制度規(guī)定的，無有效醫(yī)療費用發(fā)票報銷聯(lián)原件的；
2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗毆、吸毒、服毒、自殘、自殺等導致的醫(yī)療費用；
3.近（弱）視矯正術(shù)、保健療法、營養(yǎng)療法、氣功療法、音樂療法、磁療等費用（重性精神病患者因病情需要使用氣功療法、音樂療法、磁療等費用除外）；
4.各種美容、健美、減肥、增胖、增效項目及非功能性整容、矯形手術(shù)包括眼瞼下垂（13歲以下兒童除外）、多指（趾）等矯正等費用；
5.義齒、眼鏡、助聽器（順風耳項目兒童除外）和各種自用的保健、按摩、推拿治療等器械費用；
6.在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
7.各類器官、組織移植的器官源和組織源，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源的手術(shù)等相關(guān)費用；
8.擅自到非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
9.有工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；
10.預防接種疫苗費（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛(wèi)生和保健項目的費用；
11.未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準或備案，或者未經(jīng)物價部門核準收費價格，擅自開展的治療項目,以及超過物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標準的醫(yī)療費用；
12.涉及違法犯罪行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；人流和引產(chǎn)（有醫(yī)學需要的除外），以及因交通事故、醫(yī)療事故等應由第三人負擔的醫(yī)療費用；
13.各統(tǒng)籌市規(guī)定不予補償?shù)馁M用。
七、補償標準
（一）住院補償。
1.住院計算公式：住院補償費用=（住院總醫(yī)藥費用-非補償范圍內(nèi)的藥品費用-非補償范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料的費用-起付線）×補償比例。
2.住院起付線。是指新農(nóng)合基金對參合農(nóng)村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農(nóng)村居民自付。住院補償起付線按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100-300元，定點縣級和市二級醫(yī)療機構(gòu)400-500元，定點市三級醫(yī)療機構(gòu)600-800元，定點自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)800-1000元。對于沒有確定級別的定點醫(yī)療機構(gòu)起付線，由各統(tǒng)籌市制定。
原則上，每次住院均需扣除起付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，只需扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線。
3.住院補償比例。是指參合農(nóng)村居民患病住院支出醫(yī)藥費用后，按規(guī)定從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中獲得的醫(yī)藥費用補償比例。住院補償比例按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85-92%，定點縣級和市二級醫(yī)療機構(gòu)65-75%，定點市三級醫(yī)療機構(gòu)55-65%，定點自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)50-55%。對于沒有確定級別的定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例，由各統(tǒng)籌市制定。不鼓勵地方推行扣除起付線后住院基本醫(yī)療費用100%補償?shù)淖龇ā?/p>
參合農(nóng)村居民在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)使用報銷藥物目錄（不包括中藥配方顆粒、中藥濃縮配方制劑）范圍內(nèi)的中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥診療疾病的，其中中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的醫(yī)藥費用（不包括中成藥）補償比例提高10個百分點以內(nèi)，且在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心累加補償比例不能超過100%（與基本藥物目錄藥品不疊加計算）。
4.補償封頂線。是指新農(nóng)合基金能夠提供給參合農(nóng)村居民的最大補償額度。其中住院封頂線和重大疾病保障封頂線，在保持2015年新農(nóng)合基金補償標準的基礎(chǔ)上，適當提高補償標準，具體標準由各統(tǒng)籌市制定。
5.住院分娩。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩順產(chǎn)的，其費用在財政專項補助支出后，剩余符合規(guī)定部分（不扣除起付線）由新農(nóng)合按鄉(xiāng)級住院補償比例予以補償。在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩順產(chǎn)的，按300-500元給予定額補助。異常分娩按住院補償有關(guān)規(guī)定補償。
（二）普通門診補償。
1.每人每年門診統(tǒng)籌費用補償封頂線為100-150元，可以參合戶家庭為單位共享。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線, 補償達到封頂線限額后，費用自付。
2.各統(tǒng)籌市要全面推行門診統(tǒng)籌，其中54個精準扶貧縣實現(xiàn)全覆蓋。鼓勵創(chuàng)新門診統(tǒng)籌基金使用辦法，做好門診統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌實施前家庭賬戶的銜接，避免年底出現(xiàn)參合農(nóng)村居民突擊取藥現(xiàn)象。
3.各統(tǒng)籌市應合理選擇門診補償模式，確保政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例達50%以上。
（1）按分段給予報銷補償。原則上，縣級單次（或每日，下同）門診費用不高于100元的，按70%比例給予補償；費用高于100元的部分，按50%比例給予補償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級單次（或每日，下同）門診費用不高于40-50 元的， 按90%比例給予補償；費用高于40-50元的部分，按80%比例給予補償。村級單次門診費用不高于15-20元的，按90%比例給予補償，費用高于15-20元的部分，按80%比例給予補償。
（2）按比例給予報銷補償。單次（或每日）門診費用（除一般診療費外）按比例給予報銷，原則上報銷比例不低于70%。各統(tǒng)籌市也可根據(jù)實際，適當調(diào)整縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級的報銷比例。
（3）其他補償模式。
4.開展縣級公立醫(yī)院綜合改革的地區(qū)，調(diào)整后提高價格的門診醫(yī)療服務(wù)項目納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌支付范圍，按有關(guān)政策執(zhí)行。
5.門診統(tǒng)籌對定點醫(yī)療機構(gòu)采取總額預付的支付方式。各統(tǒng)籌縣應以縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村級定點醫(yī)療機構(gòu)為單位分別測算和核定，以縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）為單位統(tǒng)一管理，實行包干使用，超支不補。村級定點醫(yī)療機構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定具體管理辦法，并根據(jù)測算結(jié)果分配，實行績效考核。
（三）門診特殊病種補償。
各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重型地中海貧血、慢性腎功能不全、重性精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償期、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病等27種疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，實現(xiàn)分類補償。
1.分類情況。
I類：各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重癥地中海貧血、慢性腎功能不全。
Ⅱ類：重癥精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力。
Ⅲ類：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
Ⅳ類：強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。
2.補償比例與額度。
門診特殊病補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%。原則上，Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為4000-5000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為3000-4000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為2000-3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1500-2000元。合并多種慢性病，以其中一病種最高額度為補償封頂線，不累加。
（四）意外傷補償。意外傷的補償標準和辦法，由各統(tǒng)籌市自行制定。
（五）特殊病種補償。結(jié)合中國慈善總會、中國癌癥基金會援助項目的優(yōu)惠政策，對治療慢性粒細胞白血病和胃腸道間質(zhì)瘤患者的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品實行特殊補償。
1.適用癥。伊馬替尼膠囊（片）（商品名：格尼可、昕維）用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期。伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)）：用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期；胃腸道間質(zhì)瘤。尼洛替尼膠囊（商品名：達希納）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。達沙替尼片（商品名：依尼舒、施達賽）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者。舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質(zhì)瘤患者。
2.補償比例。參合患者使用格列衛(wèi)、達希納、施達賽、索坦治療的，在每一個參合年度內(nèi)，由參合患者和住院統(tǒng)籌基金按以下標準共同負擔符合臨床規(guī)范用藥3個月的藥品費用，統(tǒng)籌基金支付50%，余下藥品費用由參合患者按相關(guān)程序向中華慈善總會或中國癌癥基金會申請援助。參合患者使用格尼可、昕維、依尼舒治療的，統(tǒng)籌基金支付60%。
3.支付要求。在我區(qū)范圍內(nèi)使用的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品均實行全國最低檔次價格，參合患者的門診治療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金具體支付流程由各統(tǒng)籌市制定。
八、補償要求
（一）參合農(nóng)村居民應到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并提供疾病證明、轉(zhuǎn)診證明、發(fā)票、費用清單、病歷復印件、合作醫(yī)療證（卡）、戶口本、身份證明等材料辦理報銷手續(xù)。實行網(wǎng)絡(luò)直報的地區(qū)，參合農(nóng)村居民以合作醫(yī)療證（卡）、戶口本、身份證明等材料在直報窗口辦理報銷手續(xù)。
1.參合農(nóng)村居民不得弄虛作假套取新農(nóng)合基金，一旦發(fā)現(xiàn)除追回被套取的資金外，還取消其整戶當年度享受新農(nóng)合補償待遇的資格。
2.參合農(nóng)村居民不得將新農(nóng)合證（卡）轉(zhuǎn)借給其他人使用，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)借新農(nóng)合證（卡）導致新農(nóng)合基金被套取的，由轉(zhuǎn)借新農(nóng)合證（卡）者負責追回被套取的資金，并取消借證者和被借證者整戶當年度享受新農(nóng)合補償待遇的資格。
3.對套取、騙取新農(nóng)合補償基金的行為，按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處，涉嫌違法犯罪的移交司法機關(guān)處理。
（二）各統(tǒng)籌市、縣應嚴格執(zhí)行《廣西新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度（試行）》，強化政策宣傳，建立和完善有序的轉(zhuǎn)診制度。對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在統(tǒng)籌市外就醫(yī)住院未辦理登記備案的參合農(nóng)村居民，原則上新農(nóng)合基金不予報銷或明顯降低報銷比例。
（三）參合農(nóng)村居民在全區(qū)范圍內(nèi)在同等級別的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應按相應同等級別的補償標準報銷補償，但須嚴格執(zhí)行有關(guān)轉(zhuǎn)診、登記備案手續(xù)。
（四）根據(jù)病情需要使用非新農(nóng)合報銷藥物目錄的藥品、非補償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料和開展非補償范圍內(nèi)的診療項目的，特別是使用貴重材料或開展大檢查項目時，須事先告知患者，并經(jīng)患者簽字認可。因不事先告知致患者投訴的，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)查實，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由該定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
（五）不予受理報銷的，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應書面告知不予受理報銷的理由及依據(jù)。
九、監(jiān)督管理
（一）各級衛(wèi)生計生行政部門要加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，按照《廣西新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（修訂）》，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出制度，推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革，促進定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進病人合理分流。要積極探索重大疾病保障與大病保險工作有效銜接機制，健全和完善大病保險分段付費辦法，提高新農(nóng)合基金使用效率，切實降低參合患者的醫(yī)療費用負擔。
（二）各統(tǒng)籌市、縣衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對門診統(tǒng)籌基金管理，加強門診日志、門診處方、就診人次、次均費用等指標的管理，建立門診病案、病歷等抽查制度，監(jiān)控月度診次變化情況，對不符合診療規(guī)范、不合理用藥、無病開藥、年底集中取藥等行為，要嚴肅查處，按比例扣減補償基金，并依法依規(guī)追究相關(guān)人員責任；情節(jié)嚴重的，取消新農(nóng)合定點醫(yī)院、科室或執(zhí)業(yè)人員的資格。
（三）各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應與定點醫(yī)療機構(gòu)建立談判和購買服務(wù)付費機制，通過談判簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、支付方式、支付標準、醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金、質(zhì)量保證金等雙方的權(quán)責義內(nèi)容，實行協(xié)議化管理。其中，新農(nóng)合報銷藥物目錄的用藥比例、補償范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料的使用要求、費用控制、轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行、違約違規(guī)處理辦法等應納入?yún)f(xié)議條款中。
（四）各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費、合理結(jié)算，定期對醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量、費用管理等進行自查自糾，健全和完善內(nèi)部監(jiān)督制度，并準確把握入院指征，嚴格控制住院率和醫(yī)藥費用不合理增長。
（五）各級有關(guān)部門要采取多種形式，加大對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌、大病保障、轉(zhuǎn)診制度、大病保險等政策的宣傳力度，讓廣大參合農(nóng)村居民理解和支持新農(nóng)合政策，正確履行權(quán)力和義務(wù)。要組織各級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學習政策，提高新農(nóng)合政策知曉度和執(zhí)行力，不得向參合農(nóng)村居民傳遞“門診統(tǒng)籌資金過期無效”謠言，誤導參合農(nóng)村居民年底突擊取藥，以及宣傳免費住院治療等信息，一旦發(fā)現(xiàn)，堅決查處。
（六）各統(tǒng)籌市、縣財政部門應按規(guī)定對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)實行補償基金預付制，按月均醫(yī)藥費用預付兩個月以上補償資金，由經(jīng)辦機構(gòu)對實現(xiàn)墊付制的定點醫(yī)療機構(gòu)進行預付或?qū)ξ磳崿F(xiàn)即時結(jié)算的參合人員進行結(jié)算報銷。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應及時申請、審核、撥付補償款，確保定點醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和參合農(nóng)村居民及時獲得補償。
（七）各統(tǒng)籌市、縣要加強基金監(jiān)管，建立基金運行分析和風險預警制度，既要避免基金結(jié)余過多，又要防止收不抵支。要進一步健全完善基金監(jiān)管制度，認真落實公示制度、督查制度，對大額費用的補償要認真核查，避免套騙取新農(nóng)合基金事件發(fā)生。要建立健全舉報投訴制度，嚴厲查處參合農(nóng)村居民、定點醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)違法亂紀行為，涉嫌違法犯罪的移送司法機關(guān)處理。
十、其他
（一）各統(tǒng)籌市要根據(jù)本技術(shù)方案要求，制定具體實施辦法，并于6月底前上報自治區(qū)衛(wèi)生計生委、財政廳備案。
（二）本方案自下發(fā)之日起執(zhí)行�！缎l(wèi)生計生委 財政廳關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案（2015年修訂）的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號）同時廢止，以往補償政策與本文不一致的，以本文規(guī)定為準。
附件：推薦實施分級診療縣、鄉(xiāng)級病種參考
