各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，縣直各辦、局：
按照《保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組關(guān)于印發(fā)2017年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償標準的通知》（保新農(nóng)合發(fā)〔2015〕1號）要求，經(jīng)縣新農(nóng)合管理委員會研究，報縣人民政府同意，2017年1月1日起各級定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院報銷比例及報銷封頂線按照以下標準執(zhí)行：
一、基金分配
2017年新農(nóng)合基金按人均500元標準籌資，其中，大病商業(yè)保險基金按人均30元標準籌集，其余用于門診、住院、風險基金。
二、門診報銷比例及封頂線
（一）門診報銷比例統(tǒng)一按照村級50%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級50%的標準報銷，封頂線按照每人每年300元的標準執(zhí)行。
（二）慢性病門診每次按照門診醫(yī)藥費的60%給予報銷，封頂線為每人每年1500元（重性精神病患者社區(qū)康復按照《云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費用報銷和醫(yī)療救助工作的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號）規(guī)定執(zhí)行，門診定額補助標準為全年2000元）。
（三）一般診療費收費標準按照云南省物價局等4廳局《關(guān)于進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費政策有關(guān)問題的通知》（云價收費〔2014〕114號）規(guī)定執(zhí)行。中藥飲片處方按照復雜診療費標準收取，針灸、推拿、理療等按照簡單診療費標準收取。
三、住院報銷比例及起付線
（一）住院報銷比例按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級90%、縣（區(qū)）級75%、州市級60%、省級50%，市中醫(yī)醫(yī)院70%，縣中醫(yī)醫(yī)院85%，住院封頂線每人每年20萬元的標準執(zhí)行。
（二）各級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級200元、縣（區(qū)）級400元、州（市）級500元、省級1000元。
（三）尿毒癥和重性精神病患者住院報銷按照《云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費用報銷和醫(yī)療救助工作的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號）規(guī)定執(zhí)行。即重性精神病患者急性期限享受一個周期住院治療，時間為30天。住院治療包干費為：三級醫(yī)院7500元，二級醫(yī)院6500元，一級醫(yī)院5500元。住院超過30天的，實行定額補助，每天補助標準為：31?90天，三級醫(yī)院每人每天120元，一級、二級醫(yī)院每人每天100元。90天以后，三級醫(yī)院每人每天80元，一級、二級醫(yī)院每人每天60元，超過上述控制標準的費用，新農(nóng)合不予報銷，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。
（四）無論順產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，孕產(chǎn)婦住院分娩按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1200元/例，縣級定點醫(yī)療保健機構(gòu)1650元/例標準實行定額補助，其中，限價范圍內(nèi)先由中央農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項目補助400元/例，余下部分由新農(nóng)合基金支付。當年出生的嬰兒年度內(nèi)隨參合父母享受新農(nóng)合待遇，封頂線合并計算。
（五）22類重大疾病按照《保山市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)云南省衛(wèi)生廳關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作意見的通知》（保衛(wèi)發(fā)〔2013〕37號）規(guī)定執(zhí)行。22類重大疾病患者自付費用實行年度累計計算，累計自付費用達到大病保險賠付標準的，由商業(yè)保險公司予以賠付。凡診斷屬于“癌”癥患者，新農(nóng)合報銷比例參照22種重大疾病執(zhí)行。
（六）根據(jù)《中共保山市委保山市人民政府關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的實施意見》（保發(fā)〔2011〕7號）及相關(guān)要求，參合持證特困殘疾人、五保戶、特困優(yōu)撫對象等特殊群體取消住院起付線。
四、意外傷害補助辦法
對有責任的各種意外傷害（如：斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺，交通肇事導致的他傷和自傷，在工廠或工地作業(yè)時負傷等），新農(nóng)合基金不予補償。但參合農(nóng)村居民在保山地域范圍內(nèi)勞作中造成的外傷（含犬傷），并無第三責任人時，按一般疾病住院補償政策執(zhí)行，意外傷害的首診定點醫(yī)療機構(gòu)應詢問記錄患者身份和傷害，符合補償條件的應及時報縣合管辦審核備案實行即時結(jié)報，患者必須提供意外傷害情況調(diào)查表。
五、費用控制標準
（一）鄉(xiāng)、村兩級普通門診月平均處方值控制標準分別是50元、30元，中醫(yī)藥門診月平均處方值控制標準分別是60元、45元。
（二）住院次均費用控制縣級月平均3800元，中心衛(wèi)生院1500元，一般衛(wèi)生院1300元。
（三）鄉(xiāng)、村（含社區(qū)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗生素使用率分別不得超過40%、30%，靜脈輸液率不得超過50%、40%。
（四）上述控制指標均按月核定，超過上述指標的，由經(jīng)辦機構(gòu)予以扣減補償費用。
六、就醫(yī)管理
（一）簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)
1.參合農(nóng)村居民在省內(nèi)公立定點醫(yī)療機構(gòu)住院取消轉(zhuǎn)診手續(xù)，特殊疾病需要到私立醫(yī)院住院的，應到縣合管辦審批并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，無轉(zhuǎn)診審批手續(xù)及私立醫(yī)院收費不規(guī)范的一律不予報銷。
2.為方便到外地務工參合農(nóng)村居民的就診，參合農(nóng)村居民在務工地醫(yī)療機構(gòu)住院的，應在住院7天內(nèi)以電話或其它方式告知參合地經(jīng)辦機構(gòu)備案。
3.各定點醫(yī)療機構(gòu)要加大參合農(nóng)村居民住院患者身份核查力度，參合農(nóng)村居民住院應提交合作醫(yī)療證、身份證（或戶口薄，新生兒提供《出生醫(yī)學證明》），未有上述證件的，由所在地村民委員會出具相關(guān)證明。
（二）就醫(yī)管理
各級定點醫(yī)療機構(gòu)在接診參合患者時，要對患者合作醫(yī)療證、身份證（或戶口簿）與新農(nóng)合信息平臺中基礎(chǔ)信息進行核對，驗證參合患者身份。窗口工作人員應主動向其宣傳新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報相關(guān)政策。
參合患者住院期間，相關(guān)科室醫(yī)護人員要按照新農(nóng)合相關(guān)政策為參合患者進行診治，使用目錄外藥品、診療項目、部分報銷的診療項目或3000元以上耗材時應向患者或患者家屬告知相關(guān)報銷政策，必須經(jīng)患者或患者家屬同意并簽字。
（三）報銷結(jié)算
各級定點醫(yī)療機構(gòu)要為參合患者醫(yī)療費結(jié)算建立“一站式”服務窗口，參合患者出院時按照本通知規(guī)定范圍、比例為參合患者直接結(jié)報醫(yī)療費用，參合患者結(jié)算自付費用即可出院。為參合患者提供住院費用發(fā)票復印件、住院醫(yī)療費用結(jié)算單、出院小結(jié)；各級定點醫(yī)療機構(gòu)定期將參合患者的補償結(jié)算相關(guān)資料寄送至縣合管辦，寄送資料包括患者補償結(jié)算匯總表、患者身份證（或戶口簿）復印件、出院小結(jié)、原始發(fā)票、醫(yī)療費用清單、住院醫(yī)藥費報銷審批表、目錄外藥品、診療項目、耗材患者知情同意書，同時在新農(nóng)合補償?shù)怯洷碇羞M行登記。
七、相關(guān)要求
（一）各級定點醫(yī)療機構(gòu)在接診參合患者時，要注意保護參合患者個人基礎(chǔ)信息安全，并注重保護個人隱私。
（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強對新農(nóng)合政策的宣傳，讓廣大農(nóng)村居民深入了解新農(nóng)合政策帶來的便利和實惠，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時正確指導參合農(nóng)村居民及時辦理相關(guān)手續(xù)，引導農(nóng)村居民合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，防止參合患者受騙上當。
（三）參合人員要嚴格遵守新農(nóng)合相關(guān)政策和規(guī)定，嚴禁將新農(nóng)合證借給他人或冒用他人新農(nóng)合證看病就醫(yī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消借證與被借證戶當年報賬資格。
（四）各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行規(guī)定起付線、報銷比例和報銷封頂線標準，不得擅自調(diào)整。
（五）本標準自2017年1月1日起施行。
附件：保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補償范圍
昌寧縣人民政府辦公室
2015年12月31日
附件
保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補償范圍
一、醫(yī)療服務類
（一）門診及住院病歷工本費。
（二）入院前的各種檢查和治療費，各種醫(yī)療風險保險費、滯納金費。
（三）各種特需醫(yī)療服務項目。如：點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、自請護士、家庭醫(yī)療保健等。
二、生活服務設施類
（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、擔架員隨急救車出診費等。
（二）超過省、市、縣合作醫(yī)療管理辦公室規(guī)定標準的住院床位費用（具體支付標準在與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議書中明確）。
（三）陪護費、陪客床椅費、陪客水電費、護工費、營養(yǎng)費、藥膳費等雜費。
（四）使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱等費用。
（五）損壞公物的賠償費用。
（六）特需服務的項目和服務設施費。
（七）尸體料理費、尸體冷藏費。
（八）各種與診療無直接關(guān)系的費用。如：臉盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、潔凈袋、衛(wèi)生紙費、尿墊費、尿布費、排尿排便器具費、押瓶費等。
三、非基本醫(yī)療性費用
（一）各種美容、整形項目。如：皮膚色素沉著、痤瘡、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費用。
（二）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療康復項目。如：口吃、平足、安裝假肢、假眼、假發(fā)、假牙，驗光配鏡、鼻鼾等矯形、正畸產(chǎn)生的費用。但小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性心臟病、兒童腦癱、智障、脊髓損傷等術(shù)后康復治療項目除外。
（三）各種健美治療項目。如：減肥、增胖、增高等費用。
（四）各種健康體檢。如：婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、疾病普查等費用。
（五）各種預防、保健性項目。如：保健按摩、自動按摩床治療、體療健身、各種疫苗預防接種、預防服藥、預防注射以及疾病的普查普治和預測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等費用。
（六）各種醫(yī)療咨詢、健康預測。如：心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費用。
（七）各種醫(yī)療鑒定。如：醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學鑒定、醫(yī)務勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。
四、診療設備及醫(yī)用材料類
（一）未納入《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（試行）》以外的診療項目的費用。
（二）各種治療器械。如：矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、皮下給藥裝置、電話傳輸心電圖監(jiān)護系統(tǒng)（心臟BP機）等費用。
（三）各種自用的按摩、保健、治療用品。如：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測治療儀器等費用。
（四）國家、省級及州（市）物價、衛(wèi)生、財政部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費。
五、治療項目類
（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用。
（二）近視和斜視矯形術(shù)費用，氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助性治療項目費用和戒毒治療費用。
六、其它
（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項目費用。
（二）違反計劃生育的一切醫(yī)療費用（形成事實婚姻的除外），以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎等費用。
（三）住院期間使用不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的診療項目和自費材料的費用；掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（四）超出《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》及國家基本藥物目錄和云南省補充藥品目錄范圍的藥品費。
（五）不在發(fā)改委規(guī)定的收費項目以外的項目費用一律不予報銷。
（六）住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用；或患者住院應由定點醫(yī)療機構(gòu)記入結(jié)算清單而未記入出院清單，然后拿費用單據(jù)要求報銷的費用。
（七）酗酒、服毒、自殺、自殘、打架斗毆、違法犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
（八）有第三者或其他責任的醫(yī)療費用，因醫(yī)療事故或糾紛應由醫(yī)方承擔的費用。
（九）不符合省、市、縣（區(qū)）級合作醫(yī)療管理機構(gòu)轉(zhuǎn)診程序規(guī)定或不到定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用。
（十）新型農(nóng)村合作醫(yī)療證生效之前或到期未繼續(xù)參加合作醫(yī)療期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
七、部分補償項目
單項大型檢查項目500元以下的計入補償范圍，超過500元的，患者自付50%，再按照比例給予報銷；單項耗材3000元以下部分據(jù)實計入補償范圍，超過3000元，按照3000元標準報銷，其余由患者全部自費。
