荊門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案
（2015年修訂）
根據(jù)省衛(wèi)生計生委、省財政廳《關(guān)于做好2015年新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資工作的通知》（鄂衛(wèi)生計生通［2014］179號），為進(jìn)一步發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金實效，擴大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平，現(xiàn)將全市新農(nóng)合制度實施方案修訂如下：
一、籌資水平
2015年，各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年320元提高到380元，農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由的70元提高到90元；農(nóng)民參合時間截止到2015年2月底。資助農(nóng)村困難群眾參加新農(nóng)合的范圍以民政部門核定的人員名單為準(zhǔn)。
二、補償模式
以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌新農(nóng)合基金，實行住院統(tǒng)籌（包括22種重大疾病補償、大病保險補償）加門診統(tǒng)籌（包括27種門診重癥補償）的補償模式。
三、基金用途
（一）使用范圍。新農(nóng)合基金（含利息）只能用于參合農(nóng)民符合規(guī)定的醫(yī)藥費用的補償，任何地方、部門、單位和個人均不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費。國家和省對新農(nóng)合基金用途有其他專門規(guī)定的，執(zhí)行其規(guī)定。
（二）基金分配。新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病保險基金、風(fēng)險基金四類，其中大病保險基金按全市當(dāng)年統(tǒng)一籌集標(biāo)準(zhǔn)在新農(nóng)合基金中提取后，門診統(tǒng)籌基金占余下基金比例的20%（一般門診基金占90%，門診重癥基金占10%），住院統(tǒng)籌基金（包括22種重大疾病補償）占余下基金比例不低于77%，風(fēng)險基金按余下基金比例的3%左右從當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金中提取，風(fēng)險基金累計提取總額達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%以后不再提取。
（三）基金結(jié)余。門診統(tǒng)籌基金支出后有結(jié)余的，結(jié)余部分由各縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)年度基金使用情況轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用或轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用。住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，可用風(fēng)險基金補助。各地當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金），歷年統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%。
四、補償標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診補償
新農(nóng)合門診補償全部采用門診統(tǒng)籌補償模式，分為一般門診補償和門診重癥補償兩種。
1.一般門診補償。參合農(nóng)民門診就醫(yī)應(yīng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)、村（社區(qū)）兩級定點醫(yī)療機構(gòu)為主，每次就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用新農(nóng)合補償比例均設(shè)為50%。村衛(wèi)生室日次補償封頂線為15元、衛(wèi)生院日次補償封頂線為20元，個人年度累計補償封頂線為500元。一般診療費按政策規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合基金定額補償后，屬參合患者自付的部分不再重復(fù)納入一般門診醫(yī)藥費可補償費用內(nèi)進(jìn)行補償；一般診療費不計入一般門診補償?shù)娜辗忭斁�，但要計入一般門診補償?shù)哪攴忭斁�。各地可根據(jù)實際對鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)日均處方金額進(jìn)行限定。
2.門診重癥補償。全市統(tǒng)一將惡性腫瘤（各類癌癥）、器官移植術(shù)后抗排、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性活動性肝炎或肝硬化（肝功能失代償期）、精神�。ň穹至寻Y、心境障礙、精神發(fā)育遲滯和偏執(zhí)性精神�。�、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎（中重度發(fā)炎期）、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥（中風(fēng)后遺癥）、高血壓病3級、糖尿病合并并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭（終末期透析病人除外）、血友病（含凝血因子VⅢ費用）、肺結(jié)核、白血病、甲狀腺功能亢進(jìn)等27個門診重癥病種納入補償范圍。門診重癥補償比例為60%，由縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H、基金分配額度制定上述重癥病種年度補償封頂線標(biāo)準(zhǔn)。門診重癥患者享受了門診重癥補償待遇的，不再享受一般門診補償。
3.一般診療費。按政策規(guī)定納入門診基金統(tǒng)籌支付范圍，納入當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，由門診參合患者和新農(nóng)合基金共同負(fù)擔(dān)。其中，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的，個人負(fù)擔(dān)3元、新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)7元；在村衛(wèi)生室就診的，個人負(fù)擔(dān)1元、新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)4元。
（二）住院補償
1.平均補償水平。以縣（市、區(qū)）為單位參合農(nóng)民實際住院醫(yī)療費用綜合補償率不低于58%。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用平均補償率達(dá)到75%以上，全市新農(nóng)合住院補償封頂線統(tǒng)一為10萬元。
2.堅持補償政策進(jìn)一步向基層傾斜，合理設(shè)定各級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例差距，鄉(xiāng)級、縣級、市級、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例級差為15-20%，縣外轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)。各級定點醫(yī)療機構(gòu)級別以衛(wèi)生計生部門核準(zhǔn)的級別或參照定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)確定其級別。全市各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線和政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用補償比例：
（1）縣（市、區(qū)）內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線為200元。起付線以上的部分補償比例為85%，起付線以下為個人自付部分（下同）。
（2）縣級其他一級、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為400元、500元（兒科病區(qū)病人起付線均為300元），起付線以上的部分補償比例為70%。
（3）在市內(nèi)其他縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)住院的實行互認(rèn)，依照上述同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償規(guī)定比例回參合地報銷。
（4）地市級定點醫(yī)療機構(gòu)：荊門市管一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為600元、900元、1200元（兒科病區(qū)病人起付線分別為500元、600元、800元）。上述各類定點醫(yī)院起付線以上至3000元的部分、補償比例為55%，3000元至10000元的部分、補償比例為60%，10000元以上的部分、補償比例為65%。
（5）省級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2000元，起付線至5000元的部分、補償比例為45%，5000至20000元的部分、補償比例為50%，20000元以上的部分、補償比例為60%。
3.市外（非省級定點）醫(yī)療機構(gòu)。正常轉(zhuǎn)診的參合農(nóng)民在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用按本市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策結(jié)算額度的80%予以補償；級別不明確的按地市三級定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策結(jié)算額度的80%予以補償。未按正常程序轉(zhuǎn)診的參合患者在外地就醫(yī)的，按同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償政策結(jié)算額度的50%予以補償。
4.完善雙向轉(zhuǎn)診制度。對于康復(fù)期下轉(zhuǎn)患者免除接收定點醫(yī)療機構(gòu)起付線；對于上轉(zhuǎn)患者，符合轉(zhuǎn)診科目規(guī)定但未遵守基層首診規(guī)定，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)者，新農(nóng)合和大病保險降低一半報銷比例給予報銷，不符合轉(zhuǎn)診科目規(guī)定自行選擇上級定點醫(yī)療機構(gòu)就診者，新農(nóng)合和大病保險不予報銷。參合人員就醫(yī)時，轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)下級定點醫(yī)療機構(gòu)時，可根據(jù)病情或患者需要轉(zhuǎn)診，且下級定點醫(yī)療機構(gòu)不再做重復(fù)、無意義的檢查。
5.實施新農(nóng)合支付方式改革試點的病種和實施22種農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障政策的病種，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受上述起付線和補償比例限制。參合的農(nóng)村五保戶、低保戶和特困優(yōu)撫對象在各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診不設(shè)起付線。
6.其它規(guī)定。
（1）住院治療期間的檢查費用，實行限額補償。限額補償?shù)木唧w標(biāo)準(zhǔn)由各縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\行狀況予以確定，并制定相應(yīng)的管理辦法。定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)患者病情需要進(jìn)行特殊檢查（150元以上），但需實行告知義務(wù)并征得患者（或家屬）簽字同意，填寫特殊檢查申請審批表（表樣由各地合管辦提供），由科主任審批簽字同意后，方可納入新農(nóng)合補償范圍。
（2）植入性材料費。植入機體大型材料5000元以下的納入住院補償范圍，超過5000元低于30000元的部分按30%比例計入住院補償范圍，超過30000元的部分全部自費。
（3）做好縣級公立醫(yī)院價格調(diào)整銜接工作，納入綜合改革試點范疇的縣級公立醫(yī)院，按《省物價局、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省人社廳關(guān)于印發(fā)湖北省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整指導(dǎo)意見的通知》（鄂價農(nóng)醫(yī)規(guī)［2014］74號）規(guī)定執(zhí)行。
（4）鼓勵中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。各地可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H對新農(nóng)合定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)下調(diào)；中醫(yī)藥適宜技術(shù)及中藥飲片納入新農(nóng)合補償范圍，各地在相應(yīng)補償比例基礎(chǔ)上提高5-10個百分點。納入新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)藥適宜技術(shù)具體項目由各縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況予以明確。
（5）將殘疾人康復(fù)規(guī)定項目納入支付范圍。按照原省衛(wèi)生廳、省人社廳、省民政廳、省財政廳、省殘聯(lián)轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（鄂衛(wèi)發(fā)[2011]10號）規(guī)定，將9類殘疾人康復(fù)項目納入新農(nóng)合支付的診療項目范圍。
（三）其它補償
（1）參加新農(nóng)合的孕產(chǎn)婦屬政策內(nèi)生育的，給予200元的定額補助；有產(chǎn)科并發(fā)癥的納入住院補償范圍，不再享受200元的定額補助。
（2）參合農(nóng)民因危、急、重癥等情況在門診實施搶救后轉(zhuǎn)入住院治療的，其緊急搶救費用并入住院費用補償。
（3）鼓勵家長為預(yù)期在當(dāng)年出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在當(dāng)年享受同一般參合人員一樣的醫(yī)療費用補償政策。錯過繳費時限出生的新生兒（即當(dāng)年3月1日至12月31日出生的）隨參合父親或母親，自出生之日起納入當(dāng)年度新農(nóng)合補償范圍，按照一般疾病補償政策標(biāo)準(zhǔn)報銷，其補償費用納入其父親或母親當(dāng)年住院補償封頂線一并計算。
（4）提高22種重大疾病保障水平。積極實施重大疾病保障政策，病種包括兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、艾滋病機會感染、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等22種。上述病種新農(nóng)合補償取消起付線，新農(nóng)合基金實際補償比例為70%，具體救治對象及限額補償標(biāo)準(zhǔn)按照省級相關(guān)文件執(zhí)行。
（5）意外傷害。因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)藥費用不納入即時結(jié)報范圍。外傷調(diào)查后符合報銷政策的，住院費用補償比例和起付線按一般住院病人補償政策執(zhí)行，新農(nóng)合補償封頂線為5000元。具體補償范圍和操作方案由各縣（市、區(qū)）合管辦制定。
（四）實施大病保險。大病保險基金實行市級統(tǒng)籌，由各縣（市、區(qū)）合管辦從當(dāng)年新農(nóng)合基金中列支，統(tǒng)一上繳市財政局設(shè)立的城鄉(xiāng)居民大病保險財政專戶，參合農(nóng)民個人不再繳費。大病保險覆蓋全市所有參合農(nóng)民，補償起付線為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含新農(nóng)合補償起付線以下個人負(fù)擔(dān)部分。8000元以上至3萬元（含3萬元）的部分、補償50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分、補償60%，5萬元以上的部分、補償70%；參合病人不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、就診的，大病保險按新農(nóng)合補償同等折扣比例予以補償。設(shè)立參合農(nóng)民大病保險年度補償封頂線，其中屬于一般疾病的每人30萬元，屬于意外傷害的每人2萬元。其他相關(guān)政策執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，由依法確定的商業(yè)保險公司落實補償。
五、藥品目錄
從2015年1月1日起，將《湖北省基本藥物集中招標(biāo)目錄（2014版）》（鄂衛(wèi)生計生發(fā)［2014］24號)中的800種藥品納入全市新農(nóng)合鄉(xiāng)村兩級報銷藥品目錄。縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（第四版）的同時，根據(jù)鄂衛(wèi)生計生通［2015］17號文件規(guī)定，從2015年4月1日起，將版招標(biāo)目錄中藥品、劑型全部納入新農(nóng)合縣級、�。ㄊ兄荩┘増箐N目錄，報銷比例按全市統(tǒng)一補償政策規(guī)定執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）遴選的基層補充藥品新農(nóng)合補償比例較基本藥物低20個百分點，其它不在新農(nóng)合報銷藥品目錄內(nèi)的藥品一律不納入新農(nóng)合報銷范圍。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要控制新農(nóng)合藥品目錄外藥品費用占藥品總費用的比例，市級醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在10%以內(nèi)，一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)全部使用目錄內(nèi)藥品。因病情需要使用超出新農(nóng)合藥品目錄的自費藥物，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意，同時在處方上注明“自費”字樣。縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用基本藥物。
六、診療項目
（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目
1.臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
2.由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
3.由定點醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民提供的執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)準(zhǔn)予報銷的診療項目。
（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付費用的診療項目范圍
1.服務(wù)項目類：院外會診費、病歷工本費、出診費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護(hù)理費、救護(hù)車費、空調(diào)費、電話費、電視費、電爐費、洗理費等。
2.非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)；各種減肥、增胖、增高項目；各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、眼科準(zhǔn)分子激光治療；各種自用的保健、按摩、康復(fù)、檢查、治療器械和用品。
4.治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；血液；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視、口吃矯正，正頜、鑲牙治療；氣功療法、音樂療法（精神病治療除外）、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等治療項目。
5.其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目；因違法、犯罪、故意自傷（精神病人除外）、自殺、酗酒、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項目；交通事故、工傷、受雇傭致傷等發(fā)生的醫(yī)療費用；法律、法規(guī)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療費用。
6.應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。
七、費用控制
（一）推進(jìn)支付方式改革。按照“保障基本、科學(xué)測算、公開透明、節(jié)約獎勵、超支自擔(dān)”的原則全面推行醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)付，同時實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按單元付費等混合付費方式。積極探索醫(yī)療集團（聯(lián)合體）總額預(yù)付改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按床日付費與按病種付費相結(jié)合的支付方式，實現(xiàn)機構(gòu)與病例全覆蓋；在縣級醫(yī)療機構(gòu)大力推進(jìn)按病種（分組）付費，公立醫(yī)院改革試點單位按病種付費的病種數(shù)不低于150種，病例覆蓋率達(dá)到45%以上。其他單位病例覆蓋率提高到30%以上（含市級定點醫(yī)療機構(gòu)），有效控制醫(yī)療費用不合理上漲。
（二）實行分級管理。嚴(yán)格定點醫(yī)療機構(gòu)“準(zhǔn)入”與“退出”制度，對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)落實新農(nóng)合政策及履行定點服務(wù)協(xié)議進(jìn)行綜合評價（每兩年一次），實行分級管理，共分為AAA、AA、A三個等級，各地可將各定點醫(yī)療機構(gòu)等級評審結(jié)果與每個定點醫(yī)療機構(gòu)年度基金分配總額予以掛鉤，通過媒體向社會公開。要實行動態(tài)監(jiān)管，對各等級定點醫(yī)療機構(gòu)違反新農(nóng)合相關(guān)政策，出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)問題，經(jīng)查證屬實的，由原等級評審機構(gòu)降低或取消原評定等級，直至取消定點，并予以公布。
（三）強化診療服務(wù)行為監(jiān)管。各級合管辦要重點加強對定點醫(yī)療機構(gòu)大型檢查、耗材、特殊藥品使用、收費等診療服務(wù)的監(jiān)測與監(jiān)管，定期公開次均費用、次均藥品費用、目錄外藥品費用、耗材費用及變化趨勢信息，嚴(yán)格控制政策范圍外醫(yī)療費用，建立監(jiān)測、分析、預(yù)警、調(diào)查和管控機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。加強日常監(jiān)管費用審核，對定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的不合理補償費用，按規(guī)定予以扣減。加大異地就醫(yī)費用核查力度，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、函調(diào)等多種形式核實大額費用，并加大舉報投訴調(diào)查和患者抽查回訪工作力度，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機構(gòu)和個人騙保行為。
（四）加強績效考核。各縣（市、區(qū)）合管辦依據(jù)定點服務(wù)協(xié)議，以控制例均住院費用不合理增長和目錄外藥品使用超標(biāo)、降低參合農(nóng)民住院自費比例為重點，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核，對年度例均住院費用、目錄外藥品費用占比超標(biāo)和參合農(nóng)民平均自費比例較上年度不降反增的，要視情形給予警告、降低等級處理，并根據(jù)參合住院病人數(shù)、超標(biāo)（或未達(dá)標(biāo)）比例相應(yīng)扣減墊付補償款，考核結(jié)果要與定點醫(yī)療機構(gòu)次年的基金分配總額掛鉤。
八、信息化平臺
加快建設(shè)新農(nóng)合市級轉(zhuǎn)診平臺，完善縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心建設(shè)，盡快與省級新農(nóng)合信息平臺有效對接，實現(xiàn)電子轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級診療，方便群眾即時結(jié)報。同時，依托居民健康卡試行開展個人繳費代扣代繳籌資模式，并探索將門診、住院、大病保險補償費用直接撥付到參合患者銀行賬戶的結(jié)算方式，堵塞定點醫(yī)療機構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室套取新農(nóng)合基金的漏洞。
九、有關(guān)說明
本方案自2015年1月1日起執(zhí)行。
