宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法
第一條為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)[2015]79號），結(jié)合宜昌實際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇。
第三條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險，是指對參保居民因病住院或慢性病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度內(nèi)累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。
本辦法所稱政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，是指符合《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標準》、《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍目錄》規(guī)定的醫(yī)療費用。
第四條本市城鎮(zhèn)居民大病保險按照政府主導、專業(yè)運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦城鎮(zhèn)居民大病保險。
第五條本市城鎮(zhèn)居民大病籌集標準為每人每年25元至39元之間，具體籌集標準由招標確定。
第六條城鎮(zhèn)居民大病保險資金根據(jù)確定的年度籌資標準，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛�。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度籌資時統(tǒng)籌安排。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年第一季度統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)投保，每月新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，大病保險投保時間為其參保繳費后的次月。
第七條城鎮(zhèn)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理。各縣市和夷陵區(qū)人社局提供參加居民大病保險的人員名單，根據(jù)人員名單及時、足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶，并按照合同約定及時、足額撥付給商業(yè)保險機構(gòu)。具體業(yè)務工作由市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負責。其他各區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務由市級醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。
第八條城鎮(zhèn)居民大病保險結(jié)算年度和待遇享受期與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一致。
第九條城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準為12000元，年度內(nèi)符合大病保險保障范圍的累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療起付線）在12000?30000元（含30000元）的部分支付55%；30000?100000元（含100000元）的部分支付65%；100000元以上的部分支付75%。一個保險年度內(nèi)，一個參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付線標準，年度最高支付限額不低于30萬元，具體由招標確定。
第十條大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%。超過合同約定的部分全部返還市大病保險基金。因城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大病保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來的虧損時，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。
第十一條市政府通過公開招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承保機構(gòu)）。
第十二條市人力資源社會保障部門應當與中標承保機構(gòu)簽訂保險合同，合同期限為3年。
第十三條承保機構(gòu)應當依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，為參保對象提供“一站式”即時結(jié)算服務。
第十四條承保機構(gòu)應當充分發(fā)揮全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，對異地就醫(yī)患者提供異地結(jié)算和異地核查服務；配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
第十五條市人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門制定考核保證金制度，在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，并對承保機構(gòu)進行監(jiān)管和考核，根據(jù)考核結(jié)果決定保證金的返還。
第十六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承保機構(gòu)要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將城鎮(zhèn)居民大病資金運行情況、協(xié)議簽訂情況、籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，廣泛接受社會監(jiān)督。
第十七條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。原《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宜昌市城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施辦法的通知》（宜府辦發(fā)[2013]37號）中的《宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》同時廢止。施行過程中上級國家機關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
