陜西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最新政策有哪些呢?有哪些內(nèi)容值得我們關(guān)注的呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!
陜西關(guān)于加快實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知
各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生計(jì)生局(委)、人社局、財(cái)政局，楊凌示范區(qū)社會事業(yè)局、人社局、財(cái)政局，韓城市衛(wèi)生計(jì)生局、人社局、財(cái)政局，神木縣、府谷縣衛(wèi)生計(jì)生局、人社局、財(cái)政局：
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》(陜政發(fā)〔2016〕26號)和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號)精神，為積極推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度建設(shè)，現(xiàn)就統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、加快實(shí)施政策統(tǒng)一
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民參保登記原則上實(shí)行屬地管理。除按政策規(guī)定參加職工醫(yī)療保險外，其他城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，大中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
全省統(tǒng)一制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2017年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)按人均年不低于150元籌集，籌資時間從文件下發(fā)之日至12月31日。對城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)差距較大的市(區(qū))，力爭用兩年時間完成過渡。城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、計(jì)生特殊困難家庭、重度殘疾的學(xué)生兒童、完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關(guān)規(guī)定減免個人繳費(fèi)，減免部分由各市政府確定的相關(guān)部門繳納。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
各市區(qū)要統(tǒng)一全市住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及封頂線，穩(wěn)定住院保障水平。統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例保持在75%左右。統(tǒng)一門診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的門診特殊病種保障機(jī)制。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
1.設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市確定。
2.參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，一級定點(diǎn)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，住院報銷比例85%左右，但不得超過90%;二級定點(diǎn)醫(yī)院住院，報銷比例70%左右;三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，報銷比例不低于50%。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院住院，一級醫(yī)院報銷比例不低于70%，二級醫(yī)院報銷比例不低于60%，三級醫(yī)院報銷比例不低于50%。
3.參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用累加，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民上年度可支配收入的6倍。
4.建立門診統(tǒng)籌保障制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)發(fā)生的門診費(fèi)用，報銷比例力爭達(dá)到70%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)發(fā)生的門診費(fèi)用，報銷比例不低于50%。
城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險等政策后，按照民政醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補(bǔ)助。對符合疾病應(yīng)急救助患者，按照衛(wèi)生計(jì)生部門疾病應(yīng)急救助相關(guān)政策享受補(bǔ)助。各級工會、殘聯(lián)、慈善協(xié)會、紅十字會等社會團(tuán)體，要充分發(fā)揮部門職能，做好低收入和因病致貧救助對象的醫(yī)療救助工作。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。同時不斷完善醫(yī)保目錄管理辦法。
2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補(bǔ)充目錄》作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷目錄，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可分別使用30%、20%的非基本藥物的政策，并根據(jù)當(dāng)?shù)芈』颊咴\療實(shí)際及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，將病情穩(wěn)定的慢性病患者用藥納入其中，同時納入醫(yī)保報銷范圍�？h級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法。按照“先納入，再規(guī)范”的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格互認(rèn)，統(tǒng)一實(shí)行協(xié)議管理，對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等政策。加強(qiáng)對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督。各市盡快完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，建立健全考核評價機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督管理。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。基金支付由各市(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，財(cái)政部門審核后撥付。各市(區(qū))財(cái)政要建立城鄉(xiāng)居民基金預(yù)決算制度，年初預(yù)算、季度撥付、年終決算。年底前，各市、縣不得制定出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的新政策。
二、精心組織實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)工作
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策統(tǒng)一工作由各級醫(yī)改辦牽頭推動。各級醫(yī)改辦要及時研究解決統(tǒng)一政策過程中的困難和問題，確保統(tǒng)一工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。
(二)嚴(yán)肅工作紀(jì)律。
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是今年省委省政府確定的一項(xiàng)重大改革任務(wù)，統(tǒng)一的政策實(shí)施是基礎(chǔ)，各有關(guān)方面必須進(jìn)一步增強(qiáng)政治意識、大局意識和紀(jì)律意識。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的運(yùn)行不得出現(xiàn)虧損，當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)有關(guān)規(guī)定解決，不得相互調(diào)劑。要科學(xué)管理，防止出現(xiàn)因管理責(zé)任上繳而導(dǎo)致基金管理風(fēng)險，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。
(三)明確工作時限。
各市要于10月底前對統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策工作做出安排，11月底前出臺政策具體實(shí)施方案。2017年1月起，實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
(四)強(qiáng)化監(jiān)督考核。
省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組已經(jīng)將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入對各市政府年度醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任考核。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時監(jiān)控，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)保權(quán)益。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立考核監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
(五)注重宣傳引導(dǎo)。
各市要加強(qiáng)對統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，不斷提高群眾知曉率和社會認(rèn)知度，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，進(jìn)一步增進(jìn)人民健康福祉。
陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會陜西省人力資源和社會保障廳
陜西省財(cái)政廳
9月28日
延伸閱讀：陜西醫(yī)保實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算
只要符合條件，陜西人到外地和外地人到陜西的住院費(fèi)用可以用醫(yī)�？ㄖ苯咏Y(jié)算。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者從陜西省人社廳醫(yī)療保險處獲悉，從6月1日起，陜西省13個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已與全國31個省份醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，與新疆維吾爾自治區(qū)等13個省(區(qū))一道，成為全國首批全部統(tǒng)籌地區(qū)接入國家異地結(jié)算平臺的省份。
據(jù)人社部公開信息，截至2017年5月5日，除西藏外，全國其他31個省份均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，共開通160個地區(qū)和1008家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
人社部副部長游鈞6月2日要求人社部門決戰(zhàn)6、7、8三個月，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
值得注意的是，盡管城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的“二保合一”正在全國范圍內(nèi)加速推進(jìn)，但具體到異地結(jié)報的互聯(lián)互通上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合仍然分屬兩個系統(tǒng)。
除了城鄉(xiāng)居民異地結(jié)算進(jìn)度不同，隨著異地直接結(jié)報的覆蓋范圍越來越大，如何在分級診療大背景下重構(gòu)而非沖擊就醫(yī)秩序，仍是待解的難題。
異地結(jié)報有前置條件
據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳介紹，使用醫(yī)�？ǹ缡〗Y(jié)算有前置條件。即參保人員須由單位統(tǒng)一或個人提前備案至居住地的統(tǒng)籌區(qū)，持社�？ㄔ趯�(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道獲悉，陜西省目前已開通184家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供參保人員選擇就醫(yī)，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量還在不斷變化，參保人員可上網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最新情況。
醫(yī)保之外，陜西省新農(nóng)合異地結(jié)報的推進(jìn)情況仍未可知，可以肯定的是，在異地結(jié)報的推進(jìn)上，陜西的醫(yī)保與新農(nóng)合仍分屬兩個系統(tǒng)。
去年11月，陜西、甘肅、海南等8省簽署了新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報服務(wù)協(xié)議。也就是說，盡管陜西醫(yī)保已與31省份互聯(lián)互通，但新農(nóng)合的互通范圍不盡相同。
除了參保人員在異地結(jié)報上待遇不統(tǒng)一，兩個異地結(jié)報系統(tǒng)也給醫(yī)院帶來了新的負(fù)擔(dān)。南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來告訴記者，在一些完成了名義上“二保合一”的地方，醫(yī)院仍然同時操作多個不同的結(jié)算系統(tǒng)，隨著異地結(jié)報系統(tǒng)的上線，醫(yī)院的結(jié)算端又增加了一個系統(tǒng)。
“醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)際上沒有完成有機(jī)的整合�！眹鴦�(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，盡管“二保合一”，但由于合并后的主管部門尚未明確，因此“兩�！钡墓ぷ飨到y(tǒng)、數(shù)據(jù)等仍然割裂。
“政策大方向已經(jīng)明確�！敝煦憗碚J(rèn)為，建設(shè)數(shù)據(jù)庫、捋順行政管理都需要一段完善時間，目前仍處于過渡期。
如何防止患者涌向大醫(yī)院
按照人社部、財(cái)政部于去年12月下發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
從符合異地安置條件到符合轉(zhuǎn)診條件，異地就醫(yī)結(jié)算的覆蓋范圍正不斷擴(kuò)大，難度也逐步上升，因?yàn)橄啾犬惖匕仓�，把關(guān)符合條件的轉(zhuǎn)診難度更大。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究所的一位教授曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道表示，異地結(jié)報加大了醫(yī)保控費(fèi)的難度，和分級診療要求的就醫(yī)秩序相悖。
朱銘來認(rèn)為，參保人員渴望更好的醫(yī)療資源，異地結(jié)報無疑會刺激醫(yī)療需求的增長。江宇則認(rèn)為，如果分級診療制度不成形，異地結(jié)報就會加劇患者涌向大醫(yī)院。
如何在異地就醫(yī)方便患者的同時，兼顧醫(yī)療資源的合理配置，防止分級診療倒退?
對此，各地普遍采用嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序、使用報銷杠桿適度降低報銷比例等方式限制患者直接涌向大醫(yī)院，但效果如何仍有待觀察。
異地結(jié)報看起來只是就醫(yī)結(jié)算地點(diǎn)和流程的變更，背后卻關(guān)涉到地方政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的行政配置。
朱銘來告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，與只涉及資金的養(yǎng)老金不同，異地結(jié)報不僅需要籌資標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例不同的地區(qū)間談判協(xié)調(diào)，還涉及對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用，這也是新農(nóng)合的統(tǒng)籌層級仍然在縣，醫(yī)保的統(tǒng)籌層級仍然在市，二者都很難直接提升到省級甚至全國范圍的原因。
“不同地區(qū)的地方政府對于公立醫(yī)院的投入水平也完全不同�！苯钫J(rèn)為，公立醫(yī)院的投入及發(fā)展水平差異是異地結(jié)算背后更深層次的問題。
從國際上看，公立醫(yī)院占比90%以上的英國能做到醫(yī)保報銷“全國一盤棋”，這是因?yàn)橛墓⑨t(yī)院均由中央財(cái)政投入，患者不論是在牧場還是在城市，費(fèi)用均由中央財(cái)政承擔(dān)。
對于異地結(jié)報的痛點(diǎn)，專家的共識是醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難跨地區(qū)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。
朱銘來認(rèn)為，異地結(jié)報快速推進(jìn)的背景下，由于很難跨省監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后的地區(qū)醫(yī)�；痫L(fēng)險更大。江宇則表示，由于不同地區(qū)的醫(yī)�；鸩辉谕粋�筐里，跨地區(qū)監(jiān)管的難度使得騙保、過度醫(yī)療等有了可乘之機(jī)。
對此，專家認(rèn)為，應(yīng)該盡快在國家層面規(guī)范、統(tǒng)一診療路徑，防止過度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。此外，仍然要回到公立醫(yī)院改革的路徑上，提升基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力，通過分級診療避免醫(yī)療資源的濫用和浪費(fèi)。
對于落后地區(qū)的醫(yī)保基金赤字風(fēng)險，朱銘來建議，這些地區(qū)可探索在省級層面由財(cái)政出資設(shè)立風(fēng)險基金，防止醫(yī)�；鹨虍惖亟Y(jié)報穿底。
