黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步提高我市農(nóng)村居民重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合大病保險(xiǎn)”）,是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者住院發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予的二次補(bǔ)償，是新農(nóng)合基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。
第三條 建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循以下原則：
（一）堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新的原則；
（二）堅(jiān)持公開、公平、公正，誠(chéng)實(shí)信用、科學(xué)管理、民主監(jiān)督的原則；
（三）權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則。
第二章 保障內(nèi)容
第四條 保障對(duì)象：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為全市當(dāng)年參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。凡參加全市新農(nóng)合的農(nóng)村居民，應(yīng)同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。新生兒出生時(shí)錯(cuò)過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限的，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險(xiǎn)待遇。
第五條 保障范圍：保障對(duì)象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，由新農(nóng)合按政策報(bào)銷后，年內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線以上部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍，不受病種限制，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體報(bào)銷范圍執(zhí)行省衛(wèi)生廳文件精神。未經(jīng)基層首診、非急診性疾病，越級(jí)到三級(jí)醫(yī)院診療的，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒絕補(bǔ)償或降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
第六條 保障水平：2013年全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為8000元，今后根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。大病保險(xiǎn)起付線不含每次住院新農(nóng)合報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
參合患者住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，分段報(bào)銷、按次結(jié)算。2013年度，全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為：個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在8000元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）部分報(bào)銷50%，3萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）部分報(bào)銷60%，5萬(wàn)元以上部分報(bào)銷70%。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參合患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三章 籌資機(jī)制
第七條 籌資標(biāo)準(zhǔn)：2013年，全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在25元/人以內(nèi)，實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)合同約定。今后根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第八條 資金來源：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金從各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合基金中劃撥，參合農(nóng)民不再另行繳費(fèi)，新農(nóng)合基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣市，按程序?qū)徟�，通過提高新農(nóng)合年度籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌解決。各縣（市、區(qū)）每年度的籌資基數(shù)為當(dāng)年新農(nóng)合實(shí)際參合繳費(fèi)人數(shù)乘以籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第九條 統(tǒng)籌層次：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各縣（市、區(qū)）于每年三月上旬將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金，由縣級(jí)財(cái)政部門劃轉(zhuǎn)到市級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金專戶。
第十條 資金管理：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金實(shí)行 “專戶管理、封閉運(yùn)行”。每年初，由市級(jí)新農(nóng)合行政部門和市財(cái)政部門共同擬訂預(yù)算方案，報(bào)市政府同意后，由市財(cái)政部門將大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的80%按年度招標(biāo)合同約定轉(zhuǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其余20%作為年度考核保證金，經(jīng)市級(jí)新農(nóng)合行政管理部門和財(cái)政部門對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核后，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。商業(yè)承保公司接收劃撥的大病保險(xiǎn)資金后，應(yīng)實(shí)行專賬專戶運(yùn)營(yíng)，不得將大病保險(xiǎn)資金用于其他商業(yè)運(yùn)營(yíng)，增加大病保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)。
第十一條 綜合費(fèi)率：合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，2013年全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率(包括盈利與經(jīng)營(yíng)管理成本)控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的5%以內(nèi)，具體比例通過招標(biāo)確定。
第十二條 風(fēng)險(xiǎn)管理：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)年度資金超出合同規(guī)定的賠付率和綜合費(fèi)率以上的結(jié)余部分和利息收入應(yīng)劃轉(zhuǎn)到市級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)專戶，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及彌補(bǔ)政策性虧損。
第四章 承辦方式
第十三條 招標(biāo)承保：市政府通過公開招標(biāo)方式確定承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，依法投標(biāo)，并承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。
第十四條 合同管理：市政府與中標(biāo)公司合作期限原則上為3年。市政府委托相關(guān)部門與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年簽署保險(xiǎn)合同，與新農(nóng)合結(jié)算期間一致。商業(yè)承保公司不得以年度虧損和需上級(jí)公司審批等為由，拒付、緩付或跨年度結(jié)算應(yīng)支付給參合患者的報(bào)銷費(fèi)用。如因違反合約或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市衛(wèi)生行政部門報(bào)市政府同意后，可以提前終止或解除合作，并依法追究賠償責(zé)任。
第十五條 “一站式服務(wù)”：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的管理與服務(wù)，應(yīng)采用合署辦公的便民方式開展。承保機(jī)構(gòu)向各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理辦公室派駐業(yè)務(wù)人員，為參�；颊咛峁耙徽臼健狈⻊�(wù)，提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率。所有需要參合農(nóng)民提供的手續(xù)與證明，都在合署辦公的場(chǎng)所“一站式”同步辦理、辦結(jié)。
第五章 監(jiān)督管理
第十六條 監(jiān)管職責(zé)：市縣兩級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)起組織與主導(dǎo)資金的籌集與管理的主要職責(zé)。衛(wèi)生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，年終進(jìn)行考核，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行。財(cái)政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的財(cái)務(wù)核算和資金監(jiān)管。審計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)資金運(yùn)行和財(cái)務(wù)管理的審計(jì)。政府招投標(biāo)部門負(fù)責(zé)招投標(biāo)事務(wù)的指導(dǎo)與監(jiān)管。
第十七條 機(jī)構(gòu)監(jiān)管：各級(jí)衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用不合理上漲的監(jiān)管，并有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為采取針對(duì)性管理和干預(yù)措施。承保機(jī)構(gòu)要與衛(wèi)生部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控�？h(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行省里關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和監(jiān)管的規(guī)定。
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金拒付和處罰制度，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡意套取和騙取基金。對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作人員徇私舞弊、侵權(quán)濫責(zé)、監(jiān)管不力的，要依法追究行政和法律責(zé)任。
第十八條 公開與監(jiān)督：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)承保機(jī)構(gòu)應(yīng)將新農(nóng)合大病資金的運(yùn)行情況、協(xié)議簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六章 附 則
第十九條 新農(nóng)合管理辦公室、承保公司、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方依照本辦法協(xié)商解決；不能協(xié)商解決的，可通過有關(guān)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或司法訴訟途徑解決。
第二十條 新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策原則上每年保持相對(duì)穩(wěn)定，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、綜合費(fèi)率等如確需調(diào)整的，應(yīng)由市衛(wèi)生行政部門報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后方可調(diào)整。
第二十一條 新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策從每年元月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運(yùn)行年度一致。
第二十二條 本實(shí)施辦法由市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)解釋。本實(shí)施辦法自2013年1月1日起執(zhí)行。
