近年，洛陽(yáng)市委、市政府高度重視民生改善，先后6次提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。特別是成為首批承擔(dān)全省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市以來(lái)，我市積極探索和創(chuàng)新城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策，主要是為了更好的保障居民們的生活。
1、制度起步早大病保險(xiǎn)制度全覆蓋
我市在2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，就同步建立了城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)制度)。隨著大病保險(xiǎn)制度的不斷完善和發(fā)展，政策更加惠民利民，待遇水平不斷提高，管理模式更加合理，受益群眾逐年增多，切實(shí)減輕了重特大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。目前，參保居民繳納一份醫(yī)保費(fèi)，即可同時(shí)享受基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的各項(xiàng)待遇，實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)制度的全覆蓋。
2、報(bào)銷比例高，患者負(fù)擔(dān)小
我市在減輕重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面，主要有以下做法：
(一)照顧特殊群體，提高學(xué)生兒童重大疾病保障水平。從2012年1月1日起，我市提高學(xué)生兒童重大疾病保障水平，政策規(guī)定：“18周歲(含18周歲)以下的參保城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按90%的比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。”
(二)實(shí)行“二次報(bào)銷”和“再次報(bào)銷”，積極探索將自費(fèi)納入大病保險(xiǎn)支付范圍。2009年國(guó)務(wù)院“新醫(yī)改”方案實(shí)施以后，要求3年內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上。按此目標(biāo)，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額將大幅度提高，原有的大病保險(xiǎn)政策不能有效發(fā)揮作用。2012年1月，我市出臺(tái)了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”政策；1月，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策，將單次住院的“二次報(bào)銷”與年度累計(jì)住院的“再次報(bào)銷”相結(jié)合，把合理合規(guī)的自費(fèi)部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍，實(shí)現(xiàn)了我市大病保險(xiǎn)支付范圍“零的突破”，進(jìn)一步強(qiáng)化了大病保障功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我市城鎮(zhèn)居民重特大疾病患者實(shí)際報(bào)銷比例平均已在70%以上。
(三)通過(guò)商保經(jīng)辦，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，進(jìn)一步提高大病保障待遇。2013年年底，根據(jù)六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和河南省人民政府辦公廳《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)(試行)的通知》要求，我市通過(guò)招標(biāo)選定中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司承辦我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。該公司投標(biāo)標(biāo)書條款承諾，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)單次住院的“二次報(bào)銷”比例、年度累計(jì)住院的“再次報(bào)銷”比例均由原來(lái)的50%提高到55%；大病保險(xiǎn)年度最高支付限額由原來(lái)的16萬(wàn)元提高至25萬(wàn)元。
(四)建立長(zhǎng)效機(jī)制，鼓勵(lì)居民連續(xù)參保繳費(fèi)。2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立之初，我市政策規(guī)定：參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)�；饒�(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。2007年至今連續(xù)參保滿10年的，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的住院報(bào)銷比例已分別達(dá)到70%、80%和90%，為鼓勵(lì)居民連續(xù)參保繳費(fèi)發(fā)揮了積極作用，同時(shí)，有效提高了重特大疾病患者的醫(yī)療保障水平。
3、基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)在醫(yī)療窗口一次結(jié)清
為確保大病保險(xiǎn)政策落實(shí)到位、及時(shí)賠付，針對(duì)以往大病保險(xiǎn)賠付手續(xù)繁瑣、周期長(zhǎng)，患者墊資多、負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題，我市以優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、減少報(bào)銷環(huán)節(jié)、縮短報(bào)銷時(shí)間為重點(diǎn)，為參保人員提供更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。自2011年4月1日起，我市在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽(yáng)市中心醫(yī)院等6家二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作，2012年5月擴(kuò)大到全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，我市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院并通過(guò)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分(含大病)的醫(yī)療費(fèi)用，其余應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金支付的部分，分別由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，解決了大病患者墊資的困擾，受到參保人員的普遍好評(píng)。
4、先看病、后付費(fèi)
我市作為河南省醫(yī)保付費(fèi)方式改革的試點(diǎn)城市，2010年年初，在市區(qū)部分二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制、按月預(yù)付”試點(diǎn)，2011年將總額控制、按月預(yù)付制推廣到二級(jí)以上所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效解決了公立醫(yī)院改制中資金周轉(zhuǎn)不足的問(wèn)題。
同時(shí)，在近年我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的“先看病、后付費(fèi)”的改革中，“總額預(yù)付”的醫(yī)保支付方式，發(fā)揮了巨大的支撐作用。目前，參保人員住院就醫(yī)不用繳納押金、不用個(gè)人墊資，出院即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，得到了真正的實(shí)惠。
5、在北京、上海等20個(gè)城市實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算
2009年9月，在人社部醫(yī)保司的大力支持下，經(jīng)過(guò)廣泛深入的調(diào)研、論證、溝通和協(xié)商，我市與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心建立了異地就醫(yī)委托報(bào)銷業(yè)務(wù)，開了河南省異地就醫(yī)委托結(jié)算的先河。在不斷完善異地就醫(yī)結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，我市不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算城市范圍，目前，已擴(kuò)大到包括北京、上海、廣州、沈陽(yáng)等在內(nèi)的20個(gè)城市。同時(shí)，為了進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算人員的覆蓋范圍，使更多的異地安置人員就醫(yī)后能就近報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我市與簽約的20個(gè)城市達(dá)成共識(shí)，以這些城市為中心，結(jié)算范圍輻射全國(guó)20個(gè)省(市)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我市目前退休異地隨子女居住、異地施工、每年外轉(zhuǎn)就醫(yī)等人員大約有3萬(wàn)人，參保人員異地居住、央企駐外地人員外轉(zhuǎn)就醫(yī)的需求，基本得到滿足。
