河南省人民政府辦公廳
關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險
實(shí)施辦法(試行)的通知
豫政辦〔2016〕217號
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:
《河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)省政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河南省人民政府辦公廳
2017年12月24日
河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法(試行)
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和我省相關(guān)規(guī)定,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第三條 大病保險保障對象為我省享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的人員。
第四條 實(shí)施大病保險的基本原則:
(一)以人為本,保障大病;
(二)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),政策聯(lián)動;
(三)政府主導(dǎo),市場運(yùn)作;
(四)收支平衡,持續(xù)實(shí)施。
第五條 大病保險實(shí)行省級統(tǒng)籌,分級負(fù)責(zé)。全省統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金。選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌地區(qū)承辦具體業(yè)務(wù)。
第六條 省級人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)大病保險工作;省級財政部門負(fù)責(zé)大病保險資金預(yù)算管理和財會制度管理;省級審計部門負(fù)責(zé)對大病保險資金使用情況進(jìn)行審計監(jiān)督;省級保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。省級人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法,各省轄市、省直管縣(市)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同做好大病保險管理服務(wù)工作。
第二章 費(fèi)用籌集
第七條 大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。
各省轄市、縣(市、區(qū))大病保險資金由省財政在下達(dá)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金時,根據(jù)當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和各地參保人數(shù)直接代扣,轉(zhuǎn)入省大病保險財政專戶,市、縣級財政部門列收列支,省級財政國庫在年底現(xiàn)金結(jié)算時予以清算。
第八條 大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年總籌資額的6%左右確定。
第九條 實(shí)行差異化籌資政策。根據(jù)各省轄市、省直管縣(市)上年度居民人均可支配收入水平、大病保險受益情況和城鄉(xiāng)居民人口構(gòu)成情況,由省級人力資源社會保障部門會同省級財政部門分檔確定各省轄市、省直管縣(市)本年度大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 大病保險年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。
第三章 保障范圍
第十一條 參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診慢性病、重特大疾病限價〔額〕結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,下同),經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規(guī)定支付。大病保險合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用范圍由省級人力資源社會保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。
第四章 保障水平
第十二條 起付線。大病保險起付線參照我省居民人均可支配收入水平確定。參保居民在一個保險年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險起付線。
大病保險起付線為1.5萬元。
第十三條 分段報銷比例。大病保險分段報銷比例綜合考慮大病保險資金收支情況和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用情況確定。參保居民一個保險年度內(nèi)住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付。
分段報銷比例為:1.5萬元?5萬元(含5萬元)支付50%,5萬元?10萬元(含10萬元)支付60%,10萬元以上支付70%。
第十四條 最高支付限額。大病保險年度最高支付限額參考我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大病保險資金承受能力確定。
大病保險最高支付限額為40萬元。
第十五條 大病保險起付線、分段報銷比例及最高支付限額由省級人力資源社會保障部門會同省級財政部門適時調(diào)整。
第五章 就醫(yī)及結(jié)算
第十六條 大病保險醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理,基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條 大病保險就醫(yī)管理按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保居民在即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;應(yīng)由大病保險資金支付的醫(yī)療費(fèi)用,由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十九條 對按規(guī)定在暫不具備即時結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院而合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的,參保居民可到參保地商業(yè)保險機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險報銷手續(xù)。
第六章 承辦管理
第二十條 省級人力資源社會保障部門通過政府招標(biāo)選定承辦全省大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
第二十一條 省級人力資源社會保障部門要根據(jù)有關(guān)規(guī)定明確承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必備條件,堅持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序,選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。要引入競爭機(jī)制,選定兩家以上商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),合作期限以不低于3年為一個周期。合作期滿前6個月開始下一輪招投標(biāo)工作。
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)年度盈利率(含運(yùn)營成本)控制在當(dāng)年籌集大病保險資金總額的3%以內(nèi)。
第二十二條 省級人力資源社會保障部門與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),保險合同一年一簽。
第二十三條 選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以省轄市、省直管縣(市)為單位承辦大病保險業(yè)務(wù)。省級人力資源社會保障部門要制定服務(wù)區(qū)域的劃分規(guī)則,按照自愿、協(xié)商原則,合理確定服務(wù)區(qū)域。
第二十四條 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),為參保人提供“一站式”服務(wù),同時做好費(fèi)用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。
第二十五條 建立和完善大病保險支付結(jié)算管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)有效對接,保證大病保險和基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步即時結(jié)算。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合理分?jǐn)傖t(yī)保管理信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)費(fèi)。
第二十六條 省級人力資源社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系,加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估,督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
第二十七條 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。
第七章 資金管理
第二十八條 大病保險資金實(shí)行專賬核算,專款專用。
第二十九條 省級財政部門設(shè)立財政專戶。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險資金賬戶。
第三十條 省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向省級財政部門申報大病保險資金使用計劃,財政部門審核后將大病保險資金直接從財政專戶轉(zhuǎn)入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大病保險資金賬戶。
第三十一條 建立風(fēng)險調(diào)節(jié)金制度。省級財政部門從大病保險資金中提取一定金額作為風(fēng)險調(diào)節(jié)金,用于調(diào)節(jié)政策性虧損。風(fēng)險調(diào)節(jié)金規(guī)模保持在當(dāng)年籌集大病保險資金總額的5%。
第三十二條 省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對大病保險資金進(jìn)行清算時,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)當(dāng)年盈利的,扣除規(guī)定盈利率后,結(jié)余部分轉(zhuǎn)入省財政專戶。對因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險資金虧損的,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損,其余部分通過風(fēng)險調(diào)節(jié)金和提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十三條 省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大病保險進(jìn)行年度清算,按規(guī)定與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)結(jié)清大病保險費(fèi)用。
第三十四條 強(qiáng)化資金管理,加強(qiáng)監(jiān)督檢查。省級人力資源社會保障部門要建立大病保險資金收支運(yùn)行情況信息公開制度。省級財政部門要加強(qiáng)對大病保險資金收支、管理情況的監(jiān)督檢查。省級審計部門要按照職責(zé)對大病保險資金進(jìn)行嚴(yán)格審計。
第八章 附 則
第三十五條 建立人力資源社會保障部門與多部門合作的聯(lián)動工作機(jī)制。在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強(qiáng)銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動。
第三十六條 本辦法由省級人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民大病保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險相關(guān)政策同時廢止。
