威海市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章總則
第一條為完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的下列人員：
(一)具有本市戶籍或者持有本市公安部門簽發(fā)的《居住證》且年滿18周歲的城鄉(xiāng)非從業(yè)居民(以下稱一般居民);
(二)城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)在冊兒童、中小學(xué)校(含中專、技校)在校學(xué)生和其他未滿18周歲的居民(以下稱未成年居民);
(三)普通高校、高職院校全日制在校學(xué)生(以下稱高校學(xué)生)。
第三條居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則:
(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù);
(二)政府引導(dǎo)、自愿參保;
(三)參保居民權(quán)利與義務(wù)相對等，繳費與待遇掛鉤;
(四)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，重點保障參保居民大病醫(yī)療需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;
(五)市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支，相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展;
(六)居民基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第四條人力資源社會保障部門主管居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險的政策制定、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，其所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下稱經(jīng)辦機構(gòu))具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作。
各區(qū)市(含國家級開發(fā)區(qū)，下同)政府(管委)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作;鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記及保險費收繳等工作。
發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，并督促落實。
財政部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定居民基本醫(yī)療保險政府補助政策，做好居民基本醫(yī)療保險基金專戶管理、政府補助資金預(yù)算安排和撥付、居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管等工作。
衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)配套政策，加強對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險政策情況的監(jiān)督。
公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定工作。
教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)在校學(xué)生統(tǒng)一參保繳費。
民政、審計、食品藥品監(jiān)管、物價、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險工作。
第二章基金籌集
第五條居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：
(一)參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)社會捐助資金;
(四)基金利息收入;
(五)依法籌措的其他資金。
第六條居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式籌集。
(一)一般居民個人繳費設(shè)2個檔次，參保居民可根據(jù)自身經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求，任選繳費檔次，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。未成年居民及高校學(xué)生統(tǒng)一按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費，享受按二檔繳費的基本醫(yī)療保險待遇，其中具有本市戶籍的新生兒，出生后30日內(nèi)參保且其父母任何一方在本市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的，出生當(dāng)年不繳費，享受未成年居民的基本醫(yī)療保險待遇。2017年一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人140元，二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人290元，未成年居民以及高校學(xué)生繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人120元。
(二)政府補助資金按戶籍由各區(qū)市財政承擔(dān)，市級以上財政按規(guī)定比例給予補助。外市戶籍參保居民中城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)在冊兒童、在校學(xué)生的政府補助資金按托幼機構(gòu)和學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級財政按規(guī)定承擔(dān);其他外市戶籍參保居民的政府補助資金由個人承擔(dān)。2017年政府補助標(biāo)準(zhǔn)為每人420元。
(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象、撫恤定補優(yōu)撫對象和重度殘疾人、貧困殘疾人等特殊群體參保繳費，各級政府應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定對其個人繳費部分給予全額或者部分補助。
(四)鼓勵村(居)委會對村(居)民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養(yǎng)的直系親屬參保繳費給予資助。
第七條建立穩(wěn)定增長的居民基本醫(yī)療保險籌資機制，居民基本醫(yī)療保險個人繳費和政府補助標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障部門會同財政部門，根據(jù)國家規(guī)定和我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民醫(yī)療消費需求等情況適時調(diào)整，每年公布一次。
第八條居民基本醫(yī)療保險費按照以下方式收繳：
(一)城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)在冊兒童、在校學(xué)生的基本醫(yī)療保險費，由所在托幼機構(gòu)、學(xué)校負(fù)責(zé)代收;
(二)新生兒父母應(yīng)在新生兒出生后30日內(nèi)，到就近的人力資源社會保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù);
(三)其他參保居民可就近選擇人力資源社會保障服務(wù)機構(gòu)或通過經(jīng)辦機構(gòu)提供的自助設(shè)備、金融機構(gòu)代收等方式繳納基本醫(yī)療保險費。
第九條各代收單位應(yīng)當(dāng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)移交居民基本醫(yī)療保險費，不得截留、挪用。
第十條政府補助資金應(yīng)當(dāng)按年度列入財政預(yù)算，并及時、足額劃入居民基本醫(yī)療保險基金專戶。
第十一條參保居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費期內(nèi)一次性繳納年度基本醫(yī)療保險費。逾期繳費的，政府補助資金由個人承擔(dān)。
(一)城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)在冊兒童、在校學(xué)生應(yīng)于每年9月1日至12月31日繳納下年度的基本醫(yī)療保險費。首次參�；蛑袛嗬U費的，應(yīng)同時補齊自當(dāng)年9月1日起剩余月份的保費。
(二)其他參保居民應(yīng)于每年1月1日至4月30日繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費。選擇的繳費檔次一經(jīng)確定，年度內(nèi)不予變更。
第十二條新生兒在出生后30日內(nèi)參保的，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
城鄉(xiāng)托幼機構(gòu)在冊兒童、在校學(xué)生按規(guī)定參保繳費后，自參保當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
一般居民首次參�；蛑袛嗬U費以及逾期繳費的，繳費滿3個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險、遷離本市或者身故的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還，已繳費年度內(nèi)享受本市的居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三章醫(yī)療保險待遇
第十四條參保居民就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和生育醫(yī)療費用等，由居民基本醫(yī)療保險基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
第十五條居民基本醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元。在一個自然年度內(nèi)，參保居民第一、二次住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，自第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條一個自然年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金按照不同繳費檔次予以支付。
(一)參保居民按照一檔繳費的，年度最高支付限額為20萬元。支付比例分別為：一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%。
(二)參保居民按照二檔繳費的，年度最高支付限額為30萬元。住院醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元(含4萬元)部分，支付比例分別為：一級醫(yī)院80%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%;超過4萬元至年度最高支付限額部分，支付比例分別為：一級醫(yī)院80%，二、三級醫(yī)院70%。
第十七條一個自然年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金按照不同繳費檔次和慢性病的類別予以支付。
(一)普通門診慢性病的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，支付比例為60%。其中，按照一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費的，年度最高支付限額為500元;按照二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費的，年度最高支付限額為1000元。
(二)特定門診慢性病的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，按住院醫(yī)療費用的規(guī)定結(jié)算。
第十八條建立高校學(xué)生門診統(tǒng)籌制度。高校學(xué)生門診(含意外傷害門診，下同)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金由居民基本醫(yī)療保險基金按標(biāo)準(zhǔn)撥付，由高校或與高校簽約的定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)管理和使用，�？顚Ｓ�。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，超支部分由居民基本醫(yī)療保險基金予以適當(dāng)補助。高校學(xué)生門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的撥付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)費用發(fā)生情況適時調(diào)整。
高校學(xué)生門診醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，支付比例為80%，年度最高支付限額為5000元。
第十九條參保居民符合國家計劃生育政策生育，分娩時已連續(xù)繳費1年以上且享受當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險待遇的，符合規(guī)定的孕期檢查費及住院生育醫(yī)療費用，參照職工生育保險定額標(biāo)準(zhǔn)由居民基本醫(yī)療保險基金支付，在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
第二十條參保居民在本市行政區(qū)域外因急癥、危癥及意外傷害和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍部分，先由個人負(fù)擔(dān)10%，剩余部分按照三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。
第二十一條建立居民大病保險制度，對參保居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含特定門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按規(guī)定給予再次報銷。具體辦法按山東省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條參保居民的醫(yī)療保險待遇根據(jù)我市居民基本醫(yī)療保險基金收入狀況和居民的醫(yī)療需求等情況適時調(diào)整。
第二十三條參保居民患有國家認(rèn)定的甲類傳染病和大規(guī)模流行疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按照有關(guān)規(guī)定另行解決。
第四章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十四條居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行與職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施項目目錄范圍。超出目錄范圍的費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十五條居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)按照市場競爭、公開公平、方便參保居民的原則，在威海市區(qū)(包括環(huán)翠區(qū)、文登區(qū)、國家級開發(fā)區(qū))和榮成市、乳山市分別確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布，由參保居民自愿選擇就醫(yī)。
市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)全市衛(wèi)生資源分布和醫(yī)療技術(shù)水平等因素，確定一定數(shù)量的居民基本醫(yī)療保險市級定點醫(yī)療機構(gòu)，面向全市參保居民放開。
經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
第二十六條參保居民持社會保障卡、個人身份證明到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并即時結(jié)算。發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十七條參保居民因急、危癥及意外傷害在本市行政區(qū)域外或本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)當(dāng)自住院之日起3個工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回本市定點醫(yī)療機構(gòu)治療。參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)，需經(jīng)本市具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，并向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。異地居住的本市參保居民，應(yīng)當(dāng)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，可在居住地選擇2家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。未經(jīng)批準(zhǔn)和備案，發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際，制定全市統(tǒng)一的就醫(yī)服務(wù)流程和醫(yī)療費用結(jié)算支付辦法，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理制度，通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和管理制度明確對定點醫(yī)療機構(gòu)的獎懲，加強對醫(yī)療行為的管理，保障參保居民合法權(quán)益。
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善居民基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好內(nèi)部管理工作。
第三十條市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，完善系統(tǒng)服務(wù)功能，提高經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。
第五章基金管理和監(jiān)督
第三十一條居民基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格實行收支兩條線管理，納入財政專戶，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十二條居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，建立健全統(tǒng)收統(tǒng)支的基金管理模式，實施“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)”的運行機制。
第三十三條居民基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定免征各種稅費;按照社會保險基金優(yōu)惠利率計息，利息收入并入居民基本醫(yī)療保險基金。
第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)的辦公經(jīng)費列入各級財政預(yù)算，不得從居民基本醫(yī)療保險基金中提取。
第三十五條市和各區(qū)市應(yīng)當(dāng)建立完善社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運行情況，對居民基本醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)對居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。財政、審計部門按照各自職責(zé)，對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運行等情況實施監(jiān)督。
第三十六條經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保居民違反本規(guī)定的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)予以處罰。
第六章基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)接
第三十七條建立居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險相互轉(zhuǎn)接機制，方便參保人員根據(jù)實際需要轉(zhuǎn)換和接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系，享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三十八條居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險時，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理，原居民基本醫(yī)療保險累計繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算標(biāo)準(zhǔn)為：居民基本醫(yī)療保險按照一檔繳費的，每足額繳費1年，視同職工基本醫(yī)療保險繳費2個月;按照二檔繳費的，每足額繳費1年，視同職工基本醫(yī)療保險繳費3個月。視同繳費年限不計發(fā)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。
第三十九條職工基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加居民基本醫(yī)療保險時，連續(xù)繳費或者中斷繳費3個月內(nèi)參保并補齊欠費(含政府補助)的，自參保繳費之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費超過3個月的，需繳費滿3個月后方可享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
第七章附則
第四十條本規(guī)定由市人力資源社會保障局組織實施。相關(guān)配套政策由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門另行制定。
第四十一條本規(guī)定自2017年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。以往出臺的居民基本醫(yī)療保險政策與本規(guī)定不符的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
