近日，重慶市人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（渝府辦發(fā)〔2013〕214號(hào)）。為了讓廣大參保居民更好地理解相關(guān)政策，現(xiàn)對(duì)有關(guān)政策解讀如下：
1.什么是大病保險(xiǎn)？
重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)）是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生屬于居民醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)自付費(fèi)用）超過(guò)一定額度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn)）的，再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險(xiǎn)公司給予補(bǔ)償?shù)闹贫�。它是政府組織開(kāi)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸，是我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的重要組成部分。
2.為什么要出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策？
一是國(guó)家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求；二是健全完善我市多層次醫(yī)療保障體系的需要；三是提高我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，緩解參保人員因病致貧、因病返貧的需要。
3.哪些人員可以享受大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的有關(guān)待遇？
參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒（以下統(tǒng)稱(chēng)參保人員）。
4.參保人員還需要繳納費(fèi)用嗎？
我市大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式承辦，所需資金從當(dāng)年居民醫(yī)�；I集的資金或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，參保人員個(gè)人不另外繳費(fèi)。
5.大病保險(xiǎn)怎么進(jìn)行補(bǔ)償？
參保人員在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，分三段累進(jìn)計(jì)算補(bǔ)償，詳見(jiàn)下表：
自付費(fèi)用 | 分段補(bǔ)償比例 |
起付標(biāo)準(zhǔn)以上?100000元以?xún)?nèi)（含） | 40% |
100000元以上?200000元（含） | 50% |
200000元以上 | 60% |
6.哪些費(fèi)用屬于居民醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用？
一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門(mén)診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目（即醫(yī)保三大目錄）和有關(guān)限額規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)之和。
二是實(shí)行單病種或定額包干結(jié)算病種發(fā)生的按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)或定額包干病種的定額包干額結(jié)算的費(fèi)用。
例1：一檔參保居民王某2013年4月，在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用37000元，具體情況如下：
合計(jì) | 藥品費(fèi) | 診療項(xiàng)目 | 醫(yī)用材料 | 醫(yī)保外費(fèi)用 | |||
甲類(lèi) | 乙類(lèi) | 甲類(lèi) | 乙類(lèi) |
| 限價(jià) | ||
37000 | 14000 | 3000 | 10000 | 2000 | 5000 | 3000 | 3000 |
上述37000元費(fèi)用中，乙類(lèi)藥品3000×10%=300元、乙類(lèi)診療項(xiàng)目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外費(fèi)用3000元共計(jì)5700元不屬于醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)范圍。因此，屬于醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為：甲類(lèi)藥品+乙類(lèi)藥品×（1-10%）+甲類(lèi)項(xiàng)目+乙類(lèi)項(xiàng)目×（1-20%）+醫(yī)用材料限額內(nèi)費(fèi)用=14000+3000×90%+10000+
2000×80%+3000=31300元。
例2：參保居民張某于2013年6月，在市內(nèi)某二級(jí)醫(yī)院住院，手術(shù)治療急性單純性闌尾炎，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2500元，由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了單病種服務(wù)協(xié)議，其急性單純性闌尾炎手術(shù)定額費(fèi)用為2100元，因此，屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為：2100元。
例3：參保居民李某于2013年9月，在市內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2000元。由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院按床日包干付費(fèi)服務(wù)協(xié)議，按照其協(xié)議的床日標(biāo)準(zhǔn)和住院天數(shù)計(jì)算包干費(fèi)用為1700元。因此，屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為1700元。
7.什么是大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用，怎么計(jì)算？
大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定初次報(bào)銷(xiāo)后，再由參保人員負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用。
例4（接例1）王某發(fā)生的屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為31300元，按政策規(guī)定，其在三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例40%，住院起付線(xiàn)800元。醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)額為：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用為：屬于醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)額=31300-12200 =19100元。
8. 什么是大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)？
大病保險(xiǎn)每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財(cái)政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬(wàn)元。
例5（接例4）王某可獲得的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額為：（大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用-起付線(xiàn)）×補(bǔ)償比例=（19100-11000）×40%=3240元
例6：二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用累計(jì)25萬(wàn)元（其中5月住院發(fā)生8萬(wàn)元，11月入院12月出院發(fā)生17萬(wàn)元），其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額按以下辦法計(jì)算：
第一次（5月）補(bǔ)償額：自付費(fèi)用8萬(wàn)元，屬于起付線(xiàn)?10萬(wàn)元段，補(bǔ)償額=（8-1.1）×40%=2.76萬(wàn)元；
第二次（12月出院）：
12月出院時(shí)發(fā)生自付費(fèi)用17萬(wàn)元，全年累計(jì)費(fèi)用25萬(wàn)元，應(yīng)分段計(jì)算補(bǔ)償額：
10萬(wàn)元內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)償額=（10-1.1）×40%=3.56萬(wàn)元；
10萬(wàn)元?20萬(wàn)元的費(fèi)用補(bǔ)償額=（20-10）×50%=5萬(wàn)元；
20萬(wàn)元以上的費(fèi)用補(bǔ)償額=（25-20）×60%=3萬(wàn)元；
合計(jì)=3.56+5+3=11.56萬(wàn)元，扣除5月已補(bǔ)償額2.76萬(wàn)元后，第二次（12月出院）應(yīng)補(bǔ)償8.8萬(wàn)元。
綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)�；鸪醮螆�(bào)銷(xiāo)后，全年還可獲得11.56萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
9. 一年最多可獲得多少補(bǔ)償？
按規(guī)定參保人員在一個(gè)自然年度（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償20萬(wàn)元/人。
10.應(yīng)由參保人員自己支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)如何結(jié)算？
參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他�。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，屬于大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償?shù)模杀ｋU(xiǎn)公司負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算；屬于應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費(fèi)。
參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他�。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由其本人全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù)。
有關(guān)資料：就醫(yī)地財(cái)政或地稅部門(mén)監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，社會(huì)保障卡，居民身份證復(fù)印件等。
與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省市情況：目前海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院已與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，貴州省貴陽(yáng)市、四川省廣安市擬今年12月底聯(lián)網(wǎng)，四川省成都市擬明年與我市聯(lián)網(wǎng)。下一步，將逐步擴(kuò)展參保人員跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算范圍。
11.參保人員從什么時(shí)候開(kāi)始享受大病保險(xiǎn)待遇？
參保人員從2013年1月1日起開(kāi)始享受大病保險(xiǎn)待遇。
12.參保人員如何得到2013年度已產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償？
關(guān)于參保人員2013年發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇問(wèn)題，我們制定了工作方案，由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。
13.咨詢(xún)服務(wù)
居民如果需要具體了解我市居民醫(yī)保政策，可通過(guò)撥打以下電話(huà)具體咨詢(xún)：市咨詢(xún)電話(huà)：12333
區(qū)縣咨詢(xún)電話(huà)：
萬(wàn)州區(qū)58812336涪陵區(qū)87806101黔江區(qū)79245417
渝中區(qū)63557879大渡口區(qū)68906258 江北區(qū)67866349
沙坪壩區(qū)65460901 九龍坡區(qū)86169322 南岸區(qū)62988016
北碚區(qū)68206999渝北區(qū)67815568巴南區(qū)66246616
長(zhǎng)壽區(qū)40234660江津區(qū)47565130合川區(qū)42750675
永川區(qū)49836259南川區(qū)64566370綦江區(qū)48618501
萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)48295599 潼南縣44590795 銅梁縣45695911
大足區(qū)43763361榮昌縣46785386璧山縣41419361
梁平縣53225028城口縣59222712豐都縣70608569
墊江縣74521779武隆縣77722532忠縣54452075
開(kāi)縣52298755 云陽(yáng)縣55160070奉節(jié)縣56567632
巫山縣57684467巫溪縣51522112石柱縣73337518
秀山縣76889233酉陽(yáng)縣75554455彭水縣78841161
