近日,重慶市人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(渝府辦發(fā)〔2013〕214號(hào))。為了讓廣大參保居民更好地理解相關(guān)政策,現(xiàn)對(duì)有關(guān)政策解讀如下:
1.什么是大病保險(xiǎn)?
重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生屬于居民醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)自付費(fèi)用)超過(guò)一定額度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn))的,再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定,由商業(yè)保險(xiǎn)公司給予補(bǔ)償?shù)闹贫。它是政府組織開(kāi)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸,是我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的重要組成部分。
2.為什么要出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策?
一是國(guó)家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求;二是健全完善我市多層次醫(yī)療保障體系的需要;三是提高我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平,緩解參保人員因病致貧、因病返貧的需要。
3.哪些人員可以享受大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的有關(guān)待遇?
參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒(以下統(tǒng)稱(chēng)參保人員)。
4.參保人員還需要繳納費(fèi)用嗎?
我市大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式承辦,所需資金從當(dāng)年居民醫(yī);I集的資金或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),參保人員個(gè)人不另外繳費(fèi)。
5.大病保險(xiǎn)怎么進(jìn)行補(bǔ)償?
參保人員在每年的1月1日到12月31日,住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,分三段累進(jìn)計(jì)算補(bǔ)償,詳見(jiàn)下表:
自付費(fèi)用 | 分段補(bǔ)償比例 |
起付標(biāo)準(zhǔn)以上?100000元以?xún)?nèi)(含) | 40% |
100000元以上?200000元(含) | 50% |
200000元以上 | 60% |
6.哪些費(fèi)用屬于居民醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用?
一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門(mén)診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目(即醫(yī)保三大目錄)和有關(guān)限額規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)之和。
二是實(shí)行單病種或定額包干結(jié)算病種發(fā)生的按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)或定額包干病種的定額包干額結(jié)算的費(fèi)用。
例1:一檔參保居民王某2013年4月,在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用37000元,具體情況如下:
合計(jì) | 藥品費(fèi) | 診療項(xiàng)目 | 醫(yī)用材料 | 醫(yī)保外費(fèi)用 | |||
甲類(lèi) | 乙類(lèi) | 甲類(lèi) | 乙類(lèi) |
| 限價(jià) | ||
37000 | 14000 | 3000 | 10000 | 2000 | 5000 | 3000 | 3000 |
上述37000元費(fèi)用中,乙類(lèi)藥品3000×10%=300元、乙類(lèi)診療項(xiàng)目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外費(fèi)用3000元共計(jì)5700元不屬于醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)范圍。因此,屬于醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為:甲類(lèi)藥品+乙類(lèi)藥品×(1-10%)+甲類(lèi)項(xiàng)目+乙類(lèi)項(xiàng)目×(1-20%)+醫(yī)用材料限額內(nèi)費(fèi)用=14000+3000×90%+10000+
2000×80%+3000=31300元。
例2:參保居民張某于2013年6月,在市內(nèi)某二級(jí)醫(yī)院住院,手術(shù)治療急性單純性闌尾炎,共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2500元,由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了單病種服務(wù)協(xié)議,其急性單純性闌尾炎手術(shù)定額費(fèi)用為2100元,因此,屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為:2100元。
例3:參保居民李某于2013年9月,在市內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療,共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2000元。由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院按床日包干付費(fèi)服務(wù)協(xié)議,按照其協(xié)議的床日標(biāo)準(zhǔn)和住院天數(shù)計(jì)算包干費(fèi)用為1700元。因此,屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為1700元。
7.什么是大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用,怎么計(jì)算?
大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī);鸢匆(guī)定初次報(bào)銷(xiāo)后,再由參保人員負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用。
例4(接例1)王某發(fā)生的屬于醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為31300元,按政策規(guī)定,其在三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例40%,住院起付線(xiàn)800元。醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)額為:(31300-800)×40%=12200元。因此,大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用為:屬于醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī);饒(bào)銷(xiāo)額=31300-12200 =19100元。
8. 什么是大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)?
大病保險(xiǎn)每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況,以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定,由市人力社保局、市財(cái)政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬(wàn)元。
例5(接例4)王某可獲得的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額為:(大病保險(xiǎn)的自付費(fèi)用-起付線(xiàn))×補(bǔ)償比例=(19100-11000)×40%=3240元
例6:二檔參保居民張某,2013年全年發(fā)生大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用累計(jì)25萬(wàn)元(其中5月住院發(fā)生8萬(wàn)元,11月入院12月出院發(fā)生17萬(wàn)元),其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額按以下辦法計(jì)算:
第一次(5月)補(bǔ)償額:自付費(fèi)用8萬(wàn)元,屬于起付線(xiàn)?10萬(wàn)元段,補(bǔ)償額=(8-1.1)×40%=2.76萬(wàn)元;
第二次(12月出院):
12月出院時(shí)發(fā)生自付費(fèi)用17萬(wàn)元,全年累計(jì)費(fèi)用25萬(wàn)元,應(yīng)分段計(jì)算補(bǔ)償額:
10萬(wàn)元內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)償額=(10-1.1)×40%=3.56萬(wàn)元;
10萬(wàn)元?20萬(wàn)元的費(fèi)用補(bǔ)償額=(20-10)×50%=5萬(wàn)元;
20萬(wàn)元以上的費(fèi)用補(bǔ)償額=(25-20)×60%=3萬(wàn)元;
合計(jì)=3.56+5+3=11.56萬(wàn)元,扣除5月已補(bǔ)償額2.76萬(wàn)元后,第二次(12月出院)應(yīng)補(bǔ)償8.8萬(wàn)元。
綜上所述,參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費(fèi),經(jīng)基本醫(yī);鸪醮螆(bào)銷(xiāo)后,全年還可獲得11.56萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
9. 一年最多可獲得多少補(bǔ)償?
按規(guī)定參保人員在一個(gè)自然年度(1月1日至12月31日)最高可獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償20萬(wàn)元/人。
10.應(yīng)由參保人員自己支付的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)如何結(jié)算?
參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他。▍^(qū)、市)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用,屬于大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償?shù)模杀kU(xiǎn)公司負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算;屬于應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,由其參保人員直接向醫(yī)院繳費(fèi)。
參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他。▍^(qū)、市)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用,由其本人全額墊付后,憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償手續(xù)。
有關(guān)資料:就醫(yī)地財(cái)政或地稅部門(mén)監(jiān)制的原件的發(fā)票(收據(jù))和出院證,加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明,社會(huì)保障卡,居民身份證復(fù)印件等。
與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省市情況:目前海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院已與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,貴州省貴陽(yáng)市、四川省廣安市擬今年12月底聯(lián)網(wǎng),四川省成都市擬明年與我市聯(lián)網(wǎng)。下一步,將逐步擴(kuò)展參保人員跨省就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算范圍。
11.參保人員從什么時(shí)候開(kāi)始享受大病保險(xiǎn)待遇?
參保人員從2013年1月1日起開(kāi)始享受大病保險(xiǎn)待遇。
12.參保人員如何得到2013年度已產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?
關(guān)于參保人員2013年發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇問(wèn)題,我們制定了工作方案,由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。
13.咨詢(xún)服務(wù)
居民如果需要具體了解我市居民醫(yī)保政策,可通過(guò)撥打以下電話(huà)具體咨詢(xún):市咨詢(xún)電話(huà):12333
區(qū)縣咨詢(xún)電話(huà):
萬(wàn)州區(qū)58812336涪陵區(qū)87806101黔江區(qū)79245417
渝中區(qū)63557879大渡口區(qū)68906258 江北區(qū)67866349
沙坪壩區(qū)65460901 九龍坡區(qū)86169322 南岸區(qū)62988016
北碚區(qū)68206999渝北區(qū)67815568巴南區(qū)66246616
長(zhǎng)壽區(qū)40234660江津區(qū)47565130合川區(qū)42750675
永川區(qū)49836259南川區(qū)64566370綦江區(qū)48618501
萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)48295599 潼南縣44590795 銅梁縣45695911
大足區(qū)43763361榮昌縣46785386璧山縣41419361
梁平縣53225028城口縣59222712豐都縣70608569
墊江縣74521779武隆縣77722532忠縣54452075
開(kāi)縣52298755 云陽(yáng)縣55160070奉節(jié)縣56567632
巫山縣57684467巫溪縣51522112石柱縣73337518
秀山縣76889233酉陽(yáng)縣75554455彭水縣78841161