近期，天津市政府印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，并于7月1日起正式實(shí)施，凡參加天津市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員患病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，超過(guò)部分可納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。記者 蔡蒴 通訊員 董妍
招標(biāo)形式確認(rèn)承保公司
《辦法》明確了天津市大病保險(xiǎn)采取“由政府主辦、向保險(xiǎn)公司購(gòu)買服務(wù)”的運(yùn)行模式，以招標(biāo)形式確定承保公司。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市人力社保部門具體負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)管理工作，對(duì)承保保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)施指導(dǎo)和監(jiān)督；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)健全完善大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理工作；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合開展大病保險(xiǎn)工作；市保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好承保保險(xiǎn)公司市場(chǎng)行為監(jiān)管；各承保保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。
承保保險(xiǎn)公司要有必備條件
承辦大病保險(xiǎn)應(yīng)具備五項(xiàng)基本條件。其一，要符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，在本市經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年含以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；其二，在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；其三，配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；其四，保險(xiǎn)公司總部同意分支機(jī)構(gòu)參與本市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；其五，要能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
今年籌資標(biāo)準(zhǔn)每人30元
大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元。大病保險(xiǎn)待遇按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則，度待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員住院含門診特殊病治療，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，最高支付限額為30萬(wàn)元，報(bào)銷比例分為三段，2萬(wàn)元至10萬(wàn)元含之間報(bào)銷50%、10萬(wàn)元至20萬(wàn)元含之間報(bào)銷60%、20萬(wàn)元至30萬(wàn)元含之間報(bào)銷70%。同時(shí)，《辦法》明確，承保公司年度盈虧率按照自負(fù)盈虧、保本微利原則確定，原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內(nèi)的部分由承保保險(xiǎn)公司留用，高于5%的部分全部返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；虧損率低于5%的部分全部由承保保險(xiǎn)公司承擔(dān)，高于5%低于10%的部分由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照50%的比例分擔(dān)，高于10%的部分全部由承保保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
救助資金每半年給予特殊救助一次
經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，由承保保險(xiǎn)公司根據(jù)大病保險(xiǎn)資金支付情況、大病患者家庭經(jīng)濟(jì)情況以及需要幫助的人數(shù)情況，每季度實(shí)施一次大病保險(xiǎn)特殊幫助。對(duì)納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算報(bào)銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后，個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定每半年給予一次特殊救助。值得一提的是，參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未能實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照規(guī)定程序及時(shí)辦理。
