根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試行辦法》),制定本實(shí)施細(xì)則。各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)在該轄區(qū)內(nèi)履行相應(yīng)的職責(zé)。紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)在市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)的具體指導(dǎo)下開(kāi)展工作。
遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)
第一條 根據(jù)《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試行辦法》),制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)的主要職責(zé)是:
(一)制定醫(yī)療保險(xiǎn)的具體細(xì)則,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施;
(二)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況;
(三)會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;
(四)審查醫(yī)院和藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格,會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;
(五)協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭(zhēng)議;
(六)依照法律、法規(guī),認(rèn)真履行職工醫(yī)療保險(xiǎn)和有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。
各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)在該轄區(qū)內(nèi)履行相應(yīng)的職責(zé)。紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)在市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)的具體指導(dǎo)下開(kāi)展工作。
第三條 市和各縣(區(qū)、市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用;
(二)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算;
(三)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;
(四)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢(xún);
(五)配合有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;
(六)審核用人單位的工資總額和職工構(gòu)成情況,核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù);
(七)做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
第四條 中央、省和市直屬駐紅花崗區(qū)、遵義經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)的用人單位及其職工,在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù);駐各縣(市)的用人單位及其職工,在所駐縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
第五條 用人單位在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)的程序:
(一)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位提供編制證,企業(yè)提供社會(huì)保險(xiǎn)登記證;
(二)填報(bào)《醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表》、《職工花名冊(cè)》,提供本單位上年度工資報(bào)表和上月工資發(fā)放表,退休人員退休審批文件等;
(三)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡工本費(fèi);
(四)領(lǐng)取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡。
第六條 用人單位的繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次。中途增減參保人員,當(dāng)月申報(bào),從下月起相應(yīng)增減繳費(fèi)基數(shù)。
職工調(diào)離時(shí),原用人單位應(yīng)同時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù),注銷(xiāo)醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡,其個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
新參加工作或調(diào)入的職工,用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù),按規(guī)定繳納個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
退休人員從領(lǐng)取退休金(養(yǎng)老金)之月起,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第七條 實(shí)行工效掛鉤、計(jì)件、內(nèi)部承包或其他形式,造成工資不固定或無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)工資基數(shù)的用人單位,以全市上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 用人單位必須按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),對(duì)拒繳、欠繳或少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,除按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰外,暫停該單位所有職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和由此引起的一切后果由用人單位負(fù)責(zé)。
第九條 用人單位必須在農(nóng)業(yè)銀行及其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)帳戶(hù);市和各縣(區(qū)、市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須在農(nóng)業(yè)銀行及其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)和結(jié)算專(zhuān)戶(hù);定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店必須在農(nóng)業(yè)銀行及其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算專(zhuān)戶(hù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定用人單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額、養(yǎng)老金(退休金)總額后,向用人單位發(fā)出《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書(shū)》。用人單位于每季度第一個(gè)月將本季度應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入在農(nóng)業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每季度第一個(gè)月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶(hù)本金和利息,同時(shí)劃入本季度個(gè)人帳戶(hù)資金。
第十一條 參保人員年滿(mǎn)45周歲或按規(guī)定辦理退休手續(xù)后,于下季度起重新計(jì)算個(gè)人帳戶(hù)劃入比例。
第十二條 個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍:
(一)在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診的醫(yī)療費(fèi);
(二)在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的藥品費(fèi);
(三)在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi);
(四)其他應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)。
第十三條 統(tǒng)籌基金的支付范圍:
(一)按有關(guān)規(guī)定支付的部分住院醫(yī)療費(fèi)和門(mén)診特殊檢查治療費(fèi);
(二)其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)。
第十四條 女工生育費(fèi)、工傷醫(yī)療費(fèi)按原有管理辦法和開(kāi)支渠道列支。
第十五條 參保人員在門(mén)診應(yīng)用x-射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心臟及血管造影x線(xiàn)機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線(xiàn)加速器進(jìn)行的檢查,其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)50%,個(gè)人自付50%。
第十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用,用個(gè)人帳戶(hù)資金或現(xiàn)金同醫(yī)院或藥店結(jié)算。
第十七條 參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,需自付不同數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)金:三級(jí)醫(yī)院為450元;二級(jí)甲等綜合醫(yī)院為400元;二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院和二級(jí)乙等綜合醫(yī)院為300元;一級(jí)醫(yī)院為80元。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額20000元以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,45歲以下的職工自付20%;45歲及其以上的職工自付18%,退休人員自付15%。
參保人員在住院期間,按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號(hào))以及勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號(hào))的有關(guān)規(guī)定,應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查、治療和用藥,所需費(fèi)用先由個(gè)人自付20%,其余80%按上款規(guī)定結(jié)算個(gè)人自付費(fèi)用。
第十八條 參保人員住院治療,醫(yī)院可根據(jù)病情預(yù)收一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。就醫(yī)終了后,參保人員用個(gè)人帳戶(hù)資金或現(xiàn)金同醫(yī)院結(jié)算個(gè)人自付部分費(fèi)用,其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用按下列人次定額結(jié)算:三級(jí)醫(yī)院2300元;二甲綜合醫(yī)院2100元;二甲中醫(yī)醫(yī)院、二乙綜合醫(yī)院1700元;一級(jí)醫(yī)院300元。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的住院費(fèi)用為人次定額減去定額內(nèi)的個(gè)人自付部分費(fèi)用。超過(guò)人次定額至20000元的費(fèi)用,扣除職工自付部分后,醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)(具體比例與醫(yī)院協(xié)商確定)。
第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次,于次月15日至20日結(jié)算上月費(fèi)用總額的95%,其余5%作為綜合質(zhì)量保證金。質(zhì)量考核為年度考核,考核合格者,退還質(zhì)量保證金;不合格者,扣除質(zhì)量保證金。
第二十一條 參保人員在住院檢查治療過(guò)程中,確診為患《遵義市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》第二條疾病的,醫(yī)療費(fèi)用按大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法結(jié)算。參保人員因醫(yī)院誤診而列入大病范圍的,醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法結(jié)算。
第二十二條 參保人員住院治療,實(shí)行首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,由醫(yī)院提出建議,患者同意,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,方可轉(zhuǎn)入市內(nèi)更高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院治療。
第二十三條 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,按《試行辦法》第二十二條的規(guī)定憑有效票據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)金額不得超過(guò)本市最高級(jí)別醫(yī)院人次定額的200%。
第二十四條 參保人員每次住院或轉(zhuǎn)院治療,都要按《試行辦法》第二十二條的規(guī)定重新計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),配備專(zhuān)(兼)職工作人員。其主要職責(zé)是:
(一)認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度;
(二)領(lǐng)導(dǎo)、組織本單位職工貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定,制定本單位的管理制度;
(三)監(jiān)督、檢查本單位職工執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的情況;
(四)接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún),協(xié)調(diào)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議;
(五)承辦參保職工的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù);
(六)定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)信息和報(bào)表。
第二十六條 市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金的建立、管理、使用和
補(bǔ)充:
(一)每年從各縣(區(qū)、市)籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額中提取5%的金額建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金,當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金達(dá)到全市當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的10%后,不再繼續(xù)提取。
(二)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理,接受財(cái)政、審計(jì)和市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督檢查。
(三)縣(區(qū)、市)的統(tǒng)籌基金支付確有困難時(shí),可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)借用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)理由,對(duì)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審查。對(duì)未按規(guī)定籌集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位,不能借用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金。使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金的單位,要制定還款計(jì)劃。
(四)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金不足全市當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的10%時(shí),按相應(yīng)比例從各縣(區(qū)、市)提取補(bǔ)充。
第二十七條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原開(kāi)支渠道解決,由勞動(dòng)部門(mén)單獨(dú)立帳管理。待省政府的管理辦法出臺(tái)后,按省政府的管理辦法執(zhí)行。
第二十八條 各縣(市)可根據(jù)本實(shí)施細(xì)則制定貫徹意見(jiàn),報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
第二十九條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第三十條 本實(shí)施細(xì)則自公布之日起施行。
遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
二○○一年二月十八日