度我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人160元，根據(jù)籌資水平的變化，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，近日，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)文件，適當(dāng)調(diào)整了居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例。文件規(guī)定，參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例統(tǒng)一調(diào)整為二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院50%，其他政策不變。本期《醫(yī)保連著你我他》將圍繞度居民醫(yī)保報(bào)銷政策的新調(diào)整，為大家進(jìn)一步解讀度居民基本醫(yī)保待遇。
>>住院報(bào)銷比例適度調(diào)整 基層醫(yī)院報(bào)銷比例高
2015年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行兩檔，在居民住院報(bào)銷政策的制定上，也體現(xiàn)了高檔繳費(fèi)高檔保障的原則，市內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例設(shè)為兩檔。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為一檔，因此在住院報(bào)銷比例的設(shè)定上，也作了適度調(diào)整。
經(jīng)過(guò)調(diào)整，我市參保居民在市內(nèi)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院(如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，200元起付線以上全報(bào)銷;二級(jí)醫(yī)院500元起付，報(bào)銷比例75%;三級(jí)醫(yī)院1000元起付，報(bào)銷比例50%。參保居民住院分娩實(shí)行定額報(bào)銷，剖宮產(chǎn)報(bào)銷2000元，自然分娩報(bào)銷500元，有合并癥或并發(fā)癥者，按正常住院比例支付。居民基本醫(yī)保住院最高支付限額15萬(wàn)元。對(duì)于轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)住院的，需要參保居民首先自負(fù)一定的比例，轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行;轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的個(gè)人先自付10%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的個(gè)人先自付20%，再按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例執(zhí)行。
>>普通門(mén)診報(bào)銷實(shí)行統(tǒng)籌制度 二三級(jí)醫(yī)院門(mén)診不報(bào)銷
我市實(shí)行居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，門(mén)診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列支，單獨(dú)核算，獨(dú)立管理。門(mén)診統(tǒng)籌基金支出范圍為政策范圍內(nèi)門(mén)診藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和門(mén)診檢查、治療費(fèi)用。居民普通門(mén)診無(wú)起付線，年度最高支付限額100元，政策范圍內(nèi)按50%報(bào)銷，年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，下年度報(bào)銷比例提高20%。
需要注意的是，我市居民普通門(mén)診的定點(diǎn)范圍為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照就近便利原則，每位參保人員每個(gè)年度內(nèi)可自主選擇不超過(guò)3家定點(diǎn)門(mén)診作為本人定點(diǎn)，定點(diǎn)范圍之外的不予報(bào)銷。當(dāng)然在二、三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診就醫(yī)，也是不報(bào)銷的。
>>特殊疾病費(fèi)用計(jì)入大病 尿毒癥實(shí)行定額結(jié)算
我市居民醫(yī)保特殊疾病目前共有惡性腫瘤放化療、白血病、慢性腎功能不全等18種病種，年度內(nèi)起付線200元，最高支付限額5000元，政策范圍內(nèi)按50%報(bào)銷。特殊疾病資格，需要參保居民先提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)鑒定，發(fā)放特殊疾病資格證后，才能享受。特殊疾病居民在定點(diǎn)門(mén)診發(fā)生的特病醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用一起合并計(jì)入居民大病額度，可享受居民大病保險(xiǎn)待遇。
對(duì)于需要定期門(mén)診血液透析的尿毒癥患者，今年下半年，我市開(kāi)始執(zhí)行單病種定額結(jié)算的方法，即按照血液透析次數(shù)為不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定最高定額，一二三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為每次460元、500元和530元。居民醫(yī)保每次報(bào)銷360元，每位患者的透析次數(shù)原則上不超過(guò)每月14次，同時(shí)尿毒癥透析不受5000元最高支付限額的限制，與住院費(fèi)用合并使用年度最高支付限額(15萬(wàn)元)。也就是說(shuō)符合條件的尿毒癥特病居民，如果在定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院門(mén)診透析每次只需自付170元，在縣級(jí)醫(yī)院自付140元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院透析每次只需自付100元。這對(duì)于需要長(zhǎng)期門(mén)診透析的尿毒癥患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常利好的政策。
2016合作醫(yī)療報(bào)銷比例及產(chǎn)保條件
1、問(wèn)：度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))參加對(duì)象是哪些?
答：為除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的所有戶籍在本區(qū)的居民以戶為單位全員參加。
2、問(wèn)：如何參加度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))?
答：新參加度江寧區(qū)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的居民請(qǐng)攜帶戶口簿原件及復(fù)印件、戶口簿中其他家庭成員醫(yī)保卡、參保者一吋近期免冠照片一張到戶籍所在社區(qū)進(jìn)行登記繳費(fèi);續(xù)保居民請(qǐng)攜帶戶口簿原件及復(fù)印件、新型合作醫(yī)療卡到戶籍所在社區(qū)進(jìn)行登記繳費(fèi)。
3、問(wèn)：繳費(fèi)時(shí)間及保險(xiǎn)期限?
答：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)行按年繳費(fèi)， 2015年11月25日至1月10日為個(gè)人繳費(fèi)期，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理申報(bào)和參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從1月1日至12月31日享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))待遇，逾期不辦理申報(bào)登記和繳費(fèi)手續(xù)的視為自動(dòng)放棄，不享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))待遇。
4、問(wèn)：參加度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))個(gè)人交多少錢(qián)?
答：年人基金標(biāo)準(zhǔn)為880元，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為230元，政府補(bǔ)助650元;凡原戶籍為南京市以外遷入本區(qū)不滿十年且年滿十八周歲的城鄉(xiāng)居民按年人基金標(biāo)準(zhǔn)全額繳納，不享受財(cái)政補(bǔ)助。凡本區(qū)戶籍內(nèi)6月30日前當(dāng)年出生并申請(qǐng)參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的新生兒，按當(dāng)年確定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納;凡本區(qū)戶籍內(nèi)7月1日后當(dāng)年出生并申請(qǐng)參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))的新生兒，按當(dāng)年確定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%繳納。
5、問(wèn)：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))就診與轉(zhuǎn)診規(guī)定?
答：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))實(shí)行以區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的首診和轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制，參加者轉(zhuǎn)區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需住院治療的，必須由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，方可報(bào)銷，否則在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上下降5%，急診者應(yīng)憑急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
6、問(wèn)：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))，如何報(bào)銷?
答：參合者在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外與區(qū)合管辦計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須持卡即看即報(bào)，否則街道合管辦不予辦理報(bào)銷。參合者急診或在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)先付全費(fèi)再到街道合管辦申請(qǐng)報(bào)銷。
7、問(wèn)：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)(指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?
