潮州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年潮州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、潮州大病救助政策規(guī)定

潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定

第一章　總則

第一條 為了保障公民基本醫(yī)療需求，建立健全高質(zhì)量現(xiàn)代醫(yī)療保障體系，推進(jìn)健康潮州建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險參保繳費(fèi)、基金籌集、待遇保障、管理服務(wù)和監(jiān)督管理，適用本規(guī)定。

第三條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、分賬核算、分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險共擔(dān)。全市統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。堅持廣覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)；以收定支、收支平衡；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

各級人民政府（管委會）應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位、職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民和其他符合條件人員依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。市、縣（區(qū)）人民政府（管委會）在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補(bǔ)貼。

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及所屬村（居）民委員會應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險的動員、組織工作。

第四條 醫(yī)療保障行政部門為基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)組織實施本規(guī)定。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險事務(wù)。

衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、人力資源社會保障、稅務(wù)、教育、公安、審計、退役軍人事務(wù)等行政部門及機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、殘疾人聯(lián)合會、工會組織等，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第五條 基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理制度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并向社會公布。

第六條 本市依法建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，商業(yè)健康保險、醫(yī)療慈善服務(wù)等為補(bǔ)充的可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

第二章　參保范圍和對象

第七條 本市基本醫(yī)療保險對參保人員基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以保障。

基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所和有雇工的個體工商戶等各類用人單位及其全體從業(yè)人員（含退休人員，以下統(tǒng)稱職工）應(yīng)當(dāng)依照本規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。

本市無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。

第九條 本市職工基本醫(yī)療保險包括綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。

綜合醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式；住院醫(yī)療保險實行單建統(tǒng)籌基金、不建個人賬戶的模式。

財政全額撥款的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險，其他用人單位及其職工可以參加綜合醫(yī)療保險。

暫無條件參加綜合醫(yī)療保險的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工住院醫(yī)療保險，同一用人單位不重復(fù)參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加住院醫(yī)療保險。

第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行單建統(tǒng)籌基金、不建個人賬戶的模式。參保對象為下列人員：

（一）未參加職工基本醫(yī)療保險的本市城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市各類大中專院校（含技工學(xué)校）就讀的全日制學(xué)生（包括非本市戶籍學(xué)生）、在本市就讀的異地務(wù)工人員子女；

（三）因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難停產(chǎn)或停止經(jīng)營的暫無條件參加職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體企業(yè)職工；

（四）持有本市居住證的非本市戶籍人員（含港澳臺人員）。

第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險，其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費(fèi)。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿，重新就業(yè)前，可以繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險也可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由工傷保險基金承擔(dān)。

第三章　基本醫(yī)療保險基金

第十二條 基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）用人單位和職工、居民個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）各級政府補(bǔ)助資金；

（三）基金的利息收入；

（四）按規(guī)定收取的滯納金；

（五）其他合法收入。

第十三條 基本醫(yī)療保險基金分為職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金的籌集和使用應(yīng)當(dāng)堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確�；鹂沙掷m(xù)。

第十四條 基本醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家規(guī)定的財務(wù)會計制度，按照國家規(guī)定的會計制度進(jìn)行核算，按自然年度結(jié)算。

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占、挪用。

生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。

基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定利率計算利息。

第十五條 各級財政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)助。

在中央、省財政給予補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市、縣（區(qū)）財政按照上級規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)助，所需資金納入當(dāng)年財政預(yù)算。各年度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照上級有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整�？h（區(qū)）財政應(yīng)負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助資金未及時上繳的，由市財政部門在稅收返回款中扣繳。

第十六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各縣（區(qū)）財政部門于每月20日前根據(jù)次月本級基本醫(yī)療保險待遇支出需要，向市財政部門提出預(yù)撥基本醫(yī)療保險基金申請，市財政部門經(jīng)審核后，應(yīng)于每月25日前予以撥付。遇特殊情況，可根據(jù)業(yè)務(wù)需要增加資金撥付。

第十七條 基本醫(yī)療保險基金建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級風(fēng)險調(diào)劑金按照當(dāng)年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額的5%計算，計算比例可視調(diào)劑金累計結(jié)余情況作必要調(diào)整。

第四章　醫(yī)療保險基金籌集

第十八條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)與生育保險費(fèi)由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理，統(tǒng)籌層次一致，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。生育保險費(fèi)由用人單位負(fù)擔(dān)，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資實行個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助相結(jié)合。個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照上級規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險費(fèi)與生育保險費(fèi)按時足額劃入醫(yī)�；鹭斦䦟簟＞唧w征收辦法按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)，用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工個人以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)。個人工資超過本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資300%以上的部分，不計入繳費(fèi)工資基數(shù)；低于本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%計算個人繳費(fèi)工資基數(shù)。用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資計算。

本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，已在本市參加職工養(yǎng)老保險或已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇，參加職工基本醫(yī)療保險的，繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個人收入按本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)，所需費(fèi)用由個人承擔(dān)。

第二十條 我市用人單位職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費(fèi)比例及職工個人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例，按以下標(biāo)準(zhǔn)計算繳納：

（一）參加職工綜合醫(yī)保的，財政全額撥款單位的單位繳費(fèi)比例為6.9%（其中基本醫(yī)療保險6.4%，生育保險0.5%），個人繳費(fèi)比例為2%；其他用人單位的單位繳費(fèi)比例為7.4%（其中基本醫(yī)療保險6.4%，生育保險1%），個人繳費(fèi)比例為2%。

（二）參加職工住院醫(yī)保的，用人單位的單位繳費(fèi)比例為4.5%（其中基本醫(yī)療保險3.5%，生育保險1%），個人繳費(fèi)比例為0.5%。

第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險人員，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)滿20年（含符合規(guī)定的軍齡視同繳費(fèi)年限和一次性繳費(fèi)，下同），并且在本市實際繳費(fèi)年限累計滿10年的，退休后用人單位和個人不再繳費(fèi)，參保人終身享受職工醫(yī)保待遇。其中，在本市實際繳納職工綜合醫(yī)療保險滿10年的，享受綜合醫(yī)療保險待遇，其他退休人員享受職工住院醫(yī)療保險待遇。

參加職工基本醫(yī)療保險人員，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)未滿20年，用人單位可按職工所參加基本醫(yī)療保險的類別，選擇為其一次性或逐月繳納醫(yī)療保險費(fèi)至繳費(fèi)年限滿20年，一次性繳費(fèi)按參保人申請一次性繳費(fèi)時上年度本市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資×職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為標(biāo)準(zhǔn)，以年遞增10%的幅度計算，繳納至達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限。一次性繳費(fèi)應(yīng)繳年限超過10年的，按10年計算。計算方式按我市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

逐月繳費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個人收入按本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù),按職工醫(yī)保單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月繳費(fèi)，繳納至規(guī)定繳費(fèi)年限。逐月繳費(fèi)申請轉(zhuǎn)為一次性繳費(fèi)的，按上款規(guī)定執(zhí)行。

本市改制、破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、國有控股和縣級以上集體企業(yè)距法定退休年齡不足5年的職工，可選擇一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，參照上述退休人員一次性繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法申報、按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位依法代扣代繳。

符合規(guī)定的城鄉(xiāng)困難群體參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由戶籍地縣級人民政府按照規(guī)定予以資助參保。

第二十三條 用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或其他原因終止的，應(yīng)依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)、利息及滯納金。用人單位發(fā)生兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況的，承接的單位應(yīng)承擔(dān)原單位的醫(yī)療保險責(zé)任。

國有、國有控股和縣級以上集體企業(yè)改制、破產(chǎn)、關(guān)閉的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其未一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)；其距法定退休年齡不足5年的職工選擇將解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金轉(zhuǎn)為一次性繳納養(yǎng)老保險費(fèi)、醫(yī)療保險費(fèi)的，一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)參照退休人員一次性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員和辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工無須繳納生育保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由失業(yè)保險（工傷保險）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)。失業(yè)人員停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的，由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理停止繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的相關(guān)手續(xù)。

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一按照本市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資下限執(zhí)行。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，以本人領(lǐng)取的傷殘津貼作為繳費(fèi)基數(shù)，如果其傷殘津貼低于本市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資下限的，按本市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資下限作為繳費(fèi)基數(shù)。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，應(yīng)當(dāng)在每年年底前向征收機(jī)關(guān)繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。具體繳費(fèi)方式由各縣（區(qū)）人民政府（管委會）根據(jù)實際另行確定。

符合規(guī)定范圍的城鄉(xiāng)困難群體可享受政府資助參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由各縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、殘疾人聯(lián)合會等部門和組織將資助參保對象信息發(fā)送至同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

超過規(guī)定繳費(fèi)期未辦理參保（續(xù)保）繳費(fèi)手續(xù)的，原則上不再辦理，經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入我市戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入我市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵、參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員等各類人員以及符合規(guī)定范圍的城鄉(xiāng)困難群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，其辦理參保手續(xù)時，應(yīng)一次性全額繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第二十六條 參保人員在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險種；轉(zhuǎn)換前已繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。參保人員轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險參保類別的，原參保類別的醫(yī)療保險關(guān)系同時中止。轉(zhuǎn)換接續(xù)的具體辦法按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章　醫(yī)療保險待遇

第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險人員從參保繳費(fèi)次月起按本規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)的，從次年1月起按本規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；符合本規(guī)定第二十五條規(guī)定的允許中途參保人員，自繳納當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

參加職工基本醫(yī)療保險人員（不含按本規(guī)定第二十一條第一款規(guī)定的達(dá)到繳費(fèi)年限的退休人員）停止或未按時繳費(fèi)的，自停止或未按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)療保險待遇；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)未辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)的，自次年1月起停止享受醫(yī)療保險待遇。

第二十八條 享受基本醫(yī)療保險待遇的參保人員在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍部分的費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分，在年度限額內(nèi)由參保人員和統(tǒng)籌基金按規(guī)定共同支付。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員的政策內(nèi)生育或終止妊娠住院醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險待遇享受范圍。

第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；本市精神�？漆t(yī)院100元。未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。

住院參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。參保人出院未超過15日，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人每個自然年度首次結(jié)算出院的，需收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例按參保人員參保類別和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定。具體支付比例如下：

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，統(tǒng)籌基金支付比例為：本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%；本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；

（二）參加職工基本醫(yī)療保險人員連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)未滿6個月的，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個月的，自連續(xù)繳費(fèi)滿6個月的次月起，統(tǒng)籌基金支付比例為：本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。

中斷繳費(fèi)的參保人員補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)后，自辦妥補(bǔ)繳手續(xù)的次月起，其新發(fā)生的符合醫(yī)療保險支付條件的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。參加職工基本醫(yī)療保險人員中斷繳費(fèi)未超過3個月，經(jīng)補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，其補(bǔ)繳期間可計算入連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)；中斷繳費(fèi)超過3個月，補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，其補(bǔ)繳期間不計算入連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)，按照新參保人員標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇。

（三）對因醫(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診、異地長期居住的嚴(yán)重精神障礙參�；颊咦≡喊l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例報銷。

第三十一條 參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇堅持基本保障，重點(diǎn)解決參保人員的門診大病和門診慢性病醫(yī)療需求。門診統(tǒng)籌待遇按照現(xiàn)有政策執(zhí)行，如需調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生健康等部門制定。

第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額按參保人員參保類別確定。統(tǒng)籌基金一個年度內(nèi)累計可為每名參保人員支付的醫(yī)療費(fèi)用（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)用）限額為：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的30萬元、參加職工基本醫(yī)療保險的35萬元。當(dāng)年度超過統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十三條 參加基本醫(yī)療保險人員同時納入大病保險，投保所需費(fèi)用按照險種類別分別由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥。大病保險由具備資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保，承保機(jī)構(gòu)和待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門通過招標(biāo)方式確定。

第三十四條 參加職工綜合醫(yī)療保險人員，同時建立醫(yī)療保險個人賬戶。由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金根據(jù)參保人員所處年齡段，按職工基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)基數(shù)（已退休人員按照本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資）的一定比例逐月將資金劃入個人賬戶，具體劃入比例為：參保人員未滿36周歲的為3.3%；年滿36周歲、未滿46周歲的為3.6%；年滿46周歲及以上的在職職工為3.9%；退休人員為3.2%。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用�？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第三十五條 新生兒母親按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并符合享受醫(yī)療保險待遇條件的，新生兒出生當(dāng)年度隨其母親享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇�；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金為新生兒支付的醫(yī)療費(fèi)用，計入其母親可享受的統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)。

在出生3個月內(nèi)參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且參保前未按前款規(guī)定隨其母親享受過基本醫(yī)療保險待遇的新生兒，其出生到參保前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，可按照其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。

新生兒疾病篩查和兒童重大疾病醫(yī)療保障項目等按國家有關(guān)政策納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

第六章　醫(yī)療保險管理服務(wù)

第三十六條 基本醫(yī)療保險的用藥、醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條 下列情形的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，到不具備本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)或購藥的；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）在境外就醫(yī)的；

（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（七）其他按規(guī)定不得由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者暫時無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第三十八條 參保人員就醫(yī)應(yīng)到本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人員應(yīng)當(dāng)持本人有效身份憑證（醫(yī)保電子憑證、居民身份證、社會保障卡等，未領(lǐng)取居民身份證的兒童應(yīng)出示居民戶口簿及其監(jiān)護(hù)人居民身份證原件）就醫(yī)、購藥，因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的有效身份證明。

第三十九條 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、臨時異地就醫(yī)人員等參保人員需到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，具體備案辦法按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十條 參保人員因急診和搶救不能到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就醫(yī)的，可以就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，但應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第四十一條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（報銷）辦法：

（一）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不超過統(tǒng)籌基金支付限額且符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人支付部分由參保人員自行支付，屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議結(jié)算。

（二）參保人員經(jīng)備案在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。未能直接結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用須由參保人員先自行墊付，并在出院后6個月內(nèi)，持疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、費(fèi)用匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)和其他有關(guān)資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

（三）參保人員符合規(guī)定可納入大病保險的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)理賠。大病保險醫(yī)療費(fèi)用理賠實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，未能直接結(jié)算的，由參保人員憑經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等資料到大病保險承保機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)。

參保人員住院期間不得同時享受門診待遇，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按其出院之日的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。參保人員如跨年度住院，且其入院年度的醫(yī)療費(fèi)用已超過統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按實際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行結(jié)算。

第四十二條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國家、省的統(tǒng)一部署，逐步建立完善醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算制度。

第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對享受門診統(tǒng)籌待遇人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期對享受門診統(tǒng)籌待遇人員進(jìn)行專項病種檢查。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理辦法，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。違反規(guī)定收取費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員有權(quán)拒付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保目錄外項目的管理，嚴(yán)格控制自費(fèi)項目的使用比例，切實減輕參保人個人負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意，如因病情危急須立即實施救治的，應(yīng)于救治后履行書面告知義務(wù)。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

第七章　監(jiān)督與處罰

第四十七條 醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)、審計等行政部門按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。

第四十八條 醫(yī)療保障行政部門及有關(guān)部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，依法查處違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，并做好相關(guān)防范工作，保證基本醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行。

第四十九條 任何組織或者個人有權(quán)舉報、投訴定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及基本醫(yī)療保險的違法違規(guī)行為。

第五十條 用人單位不辦理職工基本醫(yī)療保險登記的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，依照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定對用人單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以罰款。

用人單位未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起依法加收滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門依法處以罰款。

用人單位為與本單位沒有勞動關(guān)系或人事關(guān)系的患病人員騙取醫(yī)療保險待遇，或者通過其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，并由醫(yī)療保障行政部門依法予以處罰。

第八章　附　則

第五十一條 本規(guī)定所稱年度，是指自然年度。

本規(guī)定所稱城鄉(xiāng)困難群體，是指本市戶籍的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、低收入救助對象、重度殘疾人、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍人員。城鄉(xiāng)困難群體的范圍，可根據(jù)國家、省、市規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

本規(guī)定所稱由參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，是指停止繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)不超過3個月，申請參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。

本規(guī)定所稱本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指潮州市中心醫(yī)院、潮州市人民醫(yī)院、中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊醫(yī)院以及本市其他符合三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指除上述三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外本市其他符合二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含鎮(zhèn)衛(wèi)生院和精神病專科醫(yī)院）；本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、精神病�？漆t(yī)院以及其他未達(dá)到二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)或未評級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十二條 市醫(yī)療保障行政部門、財政部門可以根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險基金收支情況，對醫(yī)療保險繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后另行發(fā)文組織實施。職工基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)籌資政策和市統(tǒng)計部門相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公布，每年7月1日為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整日。

第五十三條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

參加職工基本醫(yī)療保險的公務(wù)員、參照公務(wù)員法管理的工作人員和其他財政全額撥款單位的工作人員（含退休人員），按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助，具體補(bǔ)助辦法另行制定。

第五十四條 本規(guī)定自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。此前相關(guān)文件與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。

二、潮州大病醫(yī)保報銷范圍比例

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

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