為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年河源大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、河源大病救助政策規(guī)定
河源市大病保險實施細則
為切實減輕我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�！保﹨⒈Ｈ艘虿∽≡横t(yī)療費用的負擔，在基本醫(yī)療保障的基礎上，繼續(xù)實施城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險制度（以下簡稱“大病保險”），對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件規(guī)定，結合我市實際，制定本實施細則。
一、總體要求
根據國家、省工作部署和進一步完善我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的實際需要，通過競爭擇優(yōu)委托具有資質的商業(yè)保險機構承辦大病保險。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，不斷增強重特大疾病保障能力，為基本醫(yī)療保險提供有益補充，防范和解決參保人因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進互助共濟和社會公平。
二、實施原則
大病保險堅持“以人為本、保障大病”的原則，不斷提高大病保險服務的可及性。大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、承辦機構和資金管理。
三、籌資機制
（一）籌資標準。統(tǒng)籌考慮本地經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險具體保費年度籌資標準由醫(yī)保部門測算報市政府審定后執(zhí)行。
（二）資金來源。分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤鳛榇蟛”ｋU資金。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹩薪Y余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鸬亩嗲阑I資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
（三）資金撥付。籌集的大病保險資金（扣除5%的質量保證金后）按季度（年度內新增參保人按月）撥付給承保的商業(yè)保險機構（保證金的支付方式在與保險公司簽訂協(xié)議中另行明確）。
四、保障對象
大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員（含隨父母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒）。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人具體分為一般人群，脫貧人口和最低生活保障對象，特困供養(yǎng)人員、孤兒等三類；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人具體分為一般人群和困難職工。國家、省、市對醫(yī)療救助對象有新規(guī)定的，按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。
五、保障范圍
（一）支付范圍。
城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人發(fā)生的，符合基本醫(yī)保規(guī)定的當年累計住院醫(yī)療費用和門診特定病種項目費用總額，經基本醫(yī)療保險報銷后，超過大病保險起付標準以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付范圍。
（二）起付標準。
1.一年度內參保人只承擔一個大病起付標準；
2.參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群，大病保險起付標準為市統(tǒng)計局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數的一半；
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工，大病保險起付標準為一般人群的30%；
4.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒，大病保險起付標準為一般人群的20%。
（三）報銷比例。
1.參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為60％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為65％；10萬元以上部分報銷比例為75％。
2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為75％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為80％；10萬元以上部分報銷比例為85％。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為85％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為90％；10萬元以上部分報銷比例為95％。
（四）年度最高支付限額。
一般人群大病保險年度最高限額為上上年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標準的6倍。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工等不設年度最高支付限額。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
六、風險調節(jié)
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業(yè)保險機構盈虧率，因基本醫(yī)療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。
（一）設定商業(yè)保險機構盈利率為當年大病保險籌資總額的2.5%（包括運營成本），超過2.5%以上盈利返還給城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�。
（二）設定商業(yè)保險機構虧損率為當年大病保險籌資總額的2.5%；若當年虧損率超過2.5%，超出部分由基金與承保公司分別按1∶1比例分擔。
（三）政策性虧損的具體條款，按照國家、省、市有關規(guī)定，由市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心在大病保險協(xié)議中予以明確。
七、承辦管理
市醫(yī)保局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標程序，通過公開招標依法確定承辦全市大病保險的商業(yè)保險機構。
（一）資質條件。
1.承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須符合法律規(guī)定的經營健康保險業(yè)務的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務的資質，在我國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業(yè)保險機構總部同意其分支機構參與承辦當地的大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構參與招標前連續(xù)3年未受到過監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務能力。
（二）合同管理。
1.合同簽訂。市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心按照招標文件與中標商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務、籌資和保障水平，依法建立質量保證機制，規(guī)范退出流程。
2.合同履行。為保證大病保險平穩(wěn)運行，合同期限原則上不低于3年。合同期間，如遇政策性調整等問題，經合同雙方協(xié)定可做相應動態(tài)調整。
（三）結算管理。商業(yè)保險機構要以方便參保人為原則，在財務管理、費用審核及結算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結算服務，及時足額支付參保人大病保險待遇。
（四）管理服務。商業(yè)保險機構根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站；充分發(fā)揮自身人才、技術和管理優(yōu)勢，協(xié)助政府做好大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、醫(yī)保服務管理等工作，提高經辦能力和效率；協(xié)助醫(yī)療保障部門加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等；協(xié)助醫(yī)療保障部門加強診療過程控制、審核醫(yī)療費用支出，提高基金的使用效能。
（五）履約規(guī)范。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，商業(yè)保險機構不得解除合同。商業(yè)保險機構中途不得單方退出。商業(yè)保險機構不依合同履行責任的，3年內不得承辦本行政區(qū)域范圍內的大病保險業(yè)務。保險監(jiān)管部門依法作出行政處罰。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合市醫(yī)療保障局妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機制，明確商業(yè)保險機構總部對分支機構承辦大病保險業(yè)務的連帶責任。
（六）信息管理。嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險業(yè)務以外的其他用途，不得向第三方交換。經市醫(yī)療保障局授權，可依托醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進行必要的信息交換和數據共享。
八、強化監(jiān)管
（一）加強大病保險工作的日常監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要將大病保險資金收支納入醫(yī)�；痤A算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監(jiān)督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平；探索建立大病保險政策調整影響評估機制。財政、審計部門要加強資金管理，嚴格相關審計，確保資金規(guī)范合理使用。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管。
（二）加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的全面管控。衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控，保障醫(yī)療服務質量，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生。商業(yè)保險機構要切實履行好協(xié)議職責。
（三）加強多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾的監(jiān)督作用。建立公示制度，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心將與商業(yè)保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等，通過網站、微信等方式向社會公開，接受社會監(jiān)督。
本實施細則自2021年5月1日起實施，有效期5年。實施過程中，如遇國家、省政策調整的，按調整后的規(guī)定執(zhí)行。
二、河源大病醫(yī)保報銷范圍比例
1.參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為60％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為65％；10萬元以上部分報銷比例為75％。
2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為75％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為80％；10萬元以上部分報銷比例為85％。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為85％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為90％；10萬元以上部分報銷比例為95％。
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一.2020年河源退休職工大病救助政策,河源大病醫(yī)保范圍救助政策
以下是河源市大病醫(yī)保相關信息《細則》規(guī)定，按照科學測算原則和大病保險資金控制在當年基金收入5%左右原則，大病保險籌資標準為每人每年29元，比原規(guī)定增加11元。隨著保障水平的提高，籌資標準可適當提高。大病保險保障的對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員（含隨母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒），不需要另外繳費，只要達到大病保險起付線，就可享受大病保險。同時，《細則》規(guī)定，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的當年累計住院...查看更多
