汕尾大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年汕尾大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、汕尾大病救助政策規(guī)定

汕尾市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施方案

為進一步完善我市困難群眾醫(yī)療救助制度，推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作，根據《廣東省社會救助條例》、《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》、《廣東省醫(yī)療保障局等八部門關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結算工作的通知》和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于做好2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神和重要講話精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照兜底線、織密網、建機制的要求，進一步完善我市醫(yī)療救助制度，建立醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一資助參保、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結算方式，提高困難群眾醫(yī)療救助水平，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（二）基本原則

1.托住底線。根據經濟社會發(fā)展水平、救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保救助對象獲得基本醫(yī)療服務。

2.統(tǒng)籌銜接。實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，

形成制度合力。

3.公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結果公平公正。

4.高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使困難群眾及時得到快捷有效救助。

5.分級管理。醫(yī)療救助實行各級政府分級負責制，按照市、縣共同財政事權和支出責任劃分改革要求，建立激勵約束和風險共擔機制。

二、主要措施

（一）統(tǒng)一救助范圍

1.收入型貧困醫(yī)療救助對象

（1）重點救助對象。包括：①特困供養(yǎng)人員：本市戶籍的無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員（即原農村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)“三無”人員）；②孤兒：本市戶籍的未滿16周歲的未成年人符合孤兒認定條件，已納入孤兒基本生活保障范圍的對象；③城鄉(xiāng)低保對象：本市戶籍的城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員。

（2）建檔立卡貧困人員：具有本市戶籍的建檔立卡貧困人員（不含以上民政部門已納入救助的重點救助對象）。

（3）低收入救助對象：具有本市戶籍，家庭人均年收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)最低生活保障標準1.5倍（含本數(shù)，下同）以下的

低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難人員（以下簡稱“低收入救助對象”）。

（4）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難群眾。

2.支出型貧困醫(yī)療救助對象

具有本市戶籍、持本地居住證的常住人口當年在醫(yī)療機構住院治療疾病和診治門診特定項目，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產總值低于戶籍所在地規(guī)定上限的因病致貧家庭重病患者（以下簡稱“因病致貧家庭重病患者”）。

以上民政部門認定的重點救助對象、扶貧部門認定的建檔立卡貧困人員、殘聯(lián)部門認定的低收入家庭重度殘疾人等醫(yī)療救助對象（以下統(tǒng)稱“備案救助對象”），醫(yī)療保障部門無需核查直接納入醫(yī)療救助范圍。低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規(guī)定且未經民政、扶貧、殘聯(lián)部門認定的其他特殊困難人員（以下統(tǒng)稱“未備案救助對象”）申請醫(yī)療救助，需經省底線民生保障核對系統(tǒng)進行家庭經濟狀況信息化核對并出具核對報告，醫(yī)療保障部門按程序核查認定后納入醫(yī)療救助范圍。

（二）統(tǒng)一資助參保

1.資助特殊人群參保。對重點救助對象、低收入救助對象、建檔立卡貧困人員等困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由政府給予全額資助。對重點救助對象、低收入救助對象等參加職工基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，按照不低于資

助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的標準給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險待遇。

2.完善資助參保流程。年度醫(yī)保集中征收期，縣級民政、扶貧、殘聯(lián)等部門按照職責分工負責確認重點醫(yī)療救助對象身份信息并通過本部門信息系統(tǒng)錄入，同時對身份信息的真實性負責。市級醫(yī)保經辦機構通過省、市政務信息資源共享平臺，將市政務服務數(shù)據管理局推送數(shù)據分發(fā)至縣級醫(yī)保經辦機構，由縣級醫(yī)保經辦機構聯(lián)合縣級民政、扶貧、殘聯(lián)等部門比對去重補漏、辦理參保登記和確認參保到帳，并上報市級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一申報資助參保，辦理個人繳費資金劃撥。當年1月底前，市級醫(yī)保經辦機構匯總全市特殊人群資助繳費人數(shù)、資助金額等報市醫(yī)療保障局審核后提供給市財政局，由市財政局從市社會保障基金財政專戶中的醫(yī)療救助基金子賬戶（下稱市財政專戶）將代繳資金核撥到市社會保障基金財政專戶中的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金子賬戶。

對參加職工基本醫(yī)療保險的個人繳費部分按照本市當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準資助，由市醫(yī)保經辦機構參照以上流程篩選出資助名單后，直接支付至救助對象個人銀行賬戶。

3.開通參�！熬G色通道”。開通重點醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“綠色通道”，允許中途參保。年度集中征收期后，每月市級醫(yī)保經辦機構根據省、市政務服務數(shù)據管理局推送數(shù)據，對新增重點醫(yī)療救助對象先行辦理參保，確保從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫(yī)保待遇，并做好政策

銜接，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不再收取個人醫(yī)療保險繳費。

（三）統(tǒng)一救助方式

1.門診救助。門診救助的重點是患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，自負費用較高的醫(yī)療救助對象。將重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、低收入家庭的重度殘疾等備案救助對象納入醫(yī)療救助范圍，集中供養(yǎng)特困人員的門診救助資金可由供養(yǎng)機構統(tǒng)籌管理使用。衛(wèi)生健康部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采用單病種付費等方式開展門診救助。逐步擴大門診救助的對象范圍和救助水平，將低收家庭老年人、未成年人和重病患者，以及因病致貧家庭重病患者等困難群眾納入門診救助范圍。

2.住院救助。對重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、低收入家庭的重度殘疾等備案救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，醫(yī)保經辦機構直接給予辦理救助，實行醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險同步“一站式”結算；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等其他特殊困難非備案救助對象負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，先由其個人支付，采用零星報銷方式給予救助。

3.“二次救助”。醫(yī)療救助對象當年發(fā)生的醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助初次救助后，個人負擔的醫(yī)療費用（含政策外的自費費用）負擔仍過重影響其基本生活的，在年度最高救助限額內給予“二次救助”。

（四）統(tǒng)一救助標準

1.醫(yī)療救助(包括特殊門診、住院)不設起付線，醫(yī)療救助對象在醫(yī)療機構住院（含特殊門診）發(fā)生醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，門診和住院合規(guī)醫(yī)療費用的自負部分，按一定的比例給予醫(yī)療救助：①特困供養(yǎng)人員、孤兒救助為100%，不設年度最高救助限額；②城鄉(xiāng)最低生活保障對象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員為80%，年度最高救助限額10萬元。

對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的救助對象，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用扣除參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后的個人負擔部分，按救助對象類別標準給予救助。

2.“二次救助”以合規(guī)醫(yī)療費用的自負費用和政策外的自費費用為基數(shù)，按一定的比例給予“二次救助”：①特困供養(yǎng)人員、孤兒不設起付線，救助比例100%，不設年度最高救助限額；②城鄉(xiāng)最低生活保障對象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員設立起付線0.3萬元（不含本數(shù)），在年度最高救助限額內按80%比例給予救助。

（五）統(tǒng)一基金管理

1.各級財政預算安排的醫(yī)療救助資金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，按規(guī)定納入市財政專戶統(tǒng)一管理。中央、省級財政下達各縣（市、區(qū)）的醫(yī)療救助資金按規(guī)定劃入市財政專戶（陸豐市、海豐縣、陸河縣自收到上級補助資金10個工作日內劃繳；

市城區(qū)、紅海灣區(qū)、華僑區(qū)的上級補助資金由市財政直接劃入專戶，并將資金指標及時通知各區(qū)），市、縣（市、區(qū)）及時將本級財政應補助的醫(yī)療救助資金劃入市財政專戶。

2.市級醫(yī)保經辦機構設立基金支出戶，縣級醫(yī)保經辦機構設立基金支出分戶。醫(yī)療救助基金使用管理參照醫(yī)保基金的管理辦法執(zhí)行。各級醫(yī)保經辦機構要加強內部管理，結合實際制定相應的財務管理制度及資金使用規(guī)定。

3.建立醫(yī)療救助預付款制度，規(guī)范基金劃撥程序。醫(yī)療救助預付款的額度按照上年度實際支出的25%確定，市級醫(yī)保經辦機構在年初測算并報市財政局審批后劃入市級醫(yī)保經辦機構指定支出戶；市級醫(yī)保經辦機構按照縣級醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構上年度月實際平均支出核撥預付款，縣級醫(yī)保經辦機構按2個月、定點醫(yī)療機構按1個月的額度確定，測算及核撥情況同時抄送市醫(yī)療保障局。醫(yī)療救助預付款專項用于困難群眾醫(yī)療救助結算，每年年末余額結轉下一年度抵減預付款額度。

4.醫(yī)療救助基金按自然年度結算，縣（市、區(qū)）分賬核算。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助基金收支當年出現(xiàn)赤字的，缺口部分由市縣級財政按汕尾市人民政府辦公室《關于印發(fā)汕尾市基本公共服務領域市級與縣級共同財政事權和支出責任劃分改革新政策及新方案【全文】的通知》（汕府辦〔2019〕20號）規(guī)定的比例分擔（其中海豐縣、陸豐市、陸河縣由市級負擔10%、縣級負擔90%；市城區(qū)、紅海灣區(qū)、華僑區(qū)由市級負擔30%、縣級負擔70%）。年度結算后的缺口資金于次年第一季度內由各縣（市、區(qū)）財政全額劃入市財政專

戶。2019年底醫(yī)療救助基金累計結余資金可由各縣（市、區(qū)）用于當年缺口資金的彌補。

（六）統(tǒng)一結算方式

1.先診療后付費。醫(yī)療救助對象在本市醫(yī)療機構就診實行先診療后付費,后續(xù)逐步實現(xiàn)省內和跨省異地就醫(yī)先診療后付費的“一站式”結算。

2.聯(lián)網結算。醫(yī)療救助對象在本市醫(yī)療機構或按規(guī)定到已聯(lián)網的異地醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的費用，屬基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助支付范圍的，實行同步“一站式”結算，由醫(yī)療機構按規(guī)定記賬，醫(yī)療救助對象僅需支付應由個人自付的醫(yī)療費用。

3.零星報銷。因特殊原因無法在醫(yī)療機構記賬，或因病情需要按規(guī)定到未聯(lián)網的醫(yī)療機構就醫(yī)的，其醫(yī)療費用全額由個人墊付后，再向戶籍所在地醫(yī)保經辦機構申請零星報銷，應予以報銷部分分項目列支，其中：基本醫(yī)療保險、大病保險按規(guī)定由縣級醫(yī)保經辦機構審核后支付至個人社�？ń鹑谫~戶；醫(yī)療救助按規(guī)定由縣級醫(yī)保部門審批后，將救助費用支付至個人銀行賬戶。

三、部門職責

（一）醫(yī)保部門負責牽頭制定醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌實施方案，完善醫(yī)療救助政策，建立市級統(tǒng)籌制度；制定基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助制度之間銜接的政策，協(xié)調做好醫(yī)療救助“一站式”結算管理服務工作；加強醫(yī)療救助基金的預決算及管理工作，強化基金支出和基金使用的有效性、安全性監(jiān)督管理工作，

逐步提高醫(yī)療救助水平。

（二）財政部門負責醫(yī)療救助基金預算安排，落實并撥付醫(yī)療救助相關工作經費；對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。

（三）民政部門負責提供城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、低收入救助對象等在民政部門備案的困難群眾人員信息，并將人員信息實時推送至政務信息資源共享平臺；配合醫(yī)保部門開展醫(yī)療救助申請家庭經濟狀況核對，并出具核對報告。

（四）殘疾人聯(lián)合會負責由民政部門認定為低收入家庭中的重度殘疾人的殘疾等級核定工作，并將人員信息實時推送至政務信息資源共享平臺。

（五）扶貧部門負責建檔立卡扶貧對象的認定工作，并將人員信息實時推送至政務信息資源共享平臺。

（六）衛(wèi)生健康部門負責對醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理，協(xié)助醫(yī)保部門指導、督促各定點醫(yī)療機構做好結算系統(tǒng)改造，落實先診療后付費制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高服務質量，防控不合理醫(yī)療行為和費用，為醫(yī)療救助對象就醫(yī)提供便捷的服務。

（七）市政務服務數(shù)據管理局負責做好市政務信息資源共享平臺與市醫(yī)保信息系統(tǒng)、省政務信息資源共享平臺等系統(tǒng)的對接工作，及時將醫(yī)療救助對象身份信息共享給醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（八）市級醫(yī)保經辦機構負責與市政務信息資源共享平臺的對接，搭建醫(yī)療救助結算模塊，做好系統(tǒng)建設、對接、測試及上線實施工作；做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險“一站式”

結算工作；指導縣級醫(yī)保經辦機構做好醫(yī)療救助對象的參保登記、繳費及人員信息實時更新工作，做好醫(yī)療救助待遇核算經辦服務工作。

四、工作要求

（一）加強領導。醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌是我市醫(yī)療保障工作重點，各級政府、各有關部門要提高認識、統(tǒng)一思想，加強對醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作的組織領導，確保醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作順利實施。

（二）明確職責。各有關部門要明確部門職責分工，健全工作機制，市直各有關部門要加強對各縣（市、區(qū)）對口業(yè)務部門指導，推動醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作扎實開展。

（三）密切協(xié)作。醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作涉及面廣，各有關部門應密切協(xié)作，加強溝通，互相支持，共同解決在推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作中碰到的問題。

（四）宣傳引導。各地各部門要加強醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌宣傳工作，提高群眾對醫(yī)療救助政策的知曉率，創(chuàng)造良好的輿論環(huán)境，夯實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作的群眾基礎｡

本方案從2020年8月1日起實施，有效期三年，之前規(guī)定與本方案不一致的，按本方案執(zhí)行。

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