烏魯木齊大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年烏魯木齊大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、烏魯木齊大病救助政策規(guī)定

烏魯木齊市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則

（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條【制定依據(jù)】為健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（新政辦〔2022〕40號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際制定本細(xì)則。

第二條【救助對(duì)象】重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象具體是指具有烏魯木齊市戶籍或參加烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下四類人員：

（一）第一類救助對(duì)象為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對(duì)象（以下統(tǒng)稱特困人員）。

孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）參照特困人員管理。

（二）第二類救助對(duì)象為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱低保對(duì)象）。

（三）第三類救助對(duì)象為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱低保邊緣對(duì)象），以及納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，以下統(tǒng)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）。

上述三類人員為直接救助對(duì)象，民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定救助對(duì)象身份后推送至醫(yī)療保障部門，直接給予醫(yī)療救助。

（四）第四類救助對(duì)象為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

第四類救助對(duì)象為依申請(qǐng)救助對(duì)象，按照自治區(qū)因病致貧重病患者認(rèn)定辦法進(jìn)行認(rèn)定。自治區(qū)因病致貧重病患者認(rèn)定辦法出臺(tái)前，暫按原因病致貧人員認(rèn)定程序辦理。

縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。具有多重身份的救助對(duì)象，按照就高不就低原則實(shí)行救助。

第三條【救助原則】重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的原則；

（三）堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅(jiān)持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的原

則；

（五）堅(jiān)持量力而行、應(yīng)救盡救的原則；

（六）堅(jiān)持公平公正、及時(shí)高效的原則。

第四條【資金管理】強(qiáng)化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，市、區(qū)（縣）財(cái)政部門通過一般公共預(yù)算和政府性基金預(yù)算（彩票公益金）足額安排資金，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，履行縣市財(cái)政在醫(yī)療救助中的兜底作用。健全醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶和支出專戶，�？顚Ｓ�，確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。醫(yī)療救助資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，分賬核算、專款專用，當(dāng)年籌集的救助資金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。

第五條【工作職責(zé)】醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策；

民政部門要做好特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)療保障、財(cái)政等相關(guān)部門按照自治區(qū)制定因病致貧重病患者認(rèn)定辦法做好因病致貧重病患者認(rèn)定工作，同步做好對(duì)象認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理；

衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療；

稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠政策；

銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展；

鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)管理和信息共享；

工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病且符合條件的困難職工幫扶；

殘聯(lián)組織要將殘疾人信息推送給同級(jí)民政部門，以便民政部門及時(shí)認(rèn)定符合救助條件的人員。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障

第六條【資助參�！坎粩鄰�(qiáng)化區(qū)（縣）、管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）黨委政府主體責(zé)任和各行業(yè)部門工作責(zé)任，全力推進(jìn)全民參保計(jì)劃落地落實(shí)。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的困難群眾給予分類資助，資助經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療救助基金支出。第一類救助對(duì)象給予全額資助；第二類救助對(duì)象給予定額資助；第三類救助對(duì)象中易返貧致貧人口過渡期內(nèi)可根據(jù)實(shí)際，享受一定期限的定額資助政策。定額資助標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)確定。

（一）本地參保資助參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)后，按照醫(yī)保信息系統(tǒng)人員身份標(biāo)識(shí)給予相應(yīng)繳費(fèi)資助。

（二）異地參保資助參保：各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象中異地參保人員的異地城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)憑證，并建立異地參保繳費(fèi)臺(tái)賬，確定相關(guān)人員繳費(fèi)應(yīng)資助金額；匯總異地參保繳費(fèi)人員信息后報(bào)送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將資助參保金額撥付至個(gè)人銀行賬戶。

第三章 大病保險(xiǎn)保障

第七條【鞏固大病保障】城鄉(xiāng)居民在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按比例給予支付。鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平，繼續(xù)落實(shí)第一類、第二類救助對(duì)象起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜保障政策。

第四章 醫(yī)療救助保障

第八條【救助范圍】嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，避免過度保障。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。醫(yī)療救助范圍為救助對(duì)象一個(gè)年度內(nèi)在我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助范圍為救助對(duì)象一個(gè)年度內(nèi)在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

第九條【救助標(biāo)準(zhǔn)】按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予救助。根據(jù)救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例，年度救助上限。

（一）一般醫(yī)療救助

1.特困人員不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按100%的比例實(shí)行救助。

2.低保對(duì)象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按80%的比例實(shí)行救助。

3.低保邊緣對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口起付線標(biāo)準(zhǔn)按烏魯木齊市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的10%左右確定，年度救助限額為2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按70%的比例實(shí)行救助。

4.因病致貧重病患者起付線標(biāo)準(zhǔn)按烏魯木齊市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的25%左右確定，年度救助限額為1萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（可追溯至申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)），按70%的比例實(shí)行救助。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助

取消重特大疾病救助病種限制，對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)經(jīng)一般救助后超救助限額以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：

1.特困人員重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按100%的比例實(shí)行救助。

2.低保對(duì)象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按80%的比例實(shí)行救助。

3.低保邊緣對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口重特大疾病年度救助限額為9.2萬元。政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按70%的比例實(shí)行救助。

4.因病致貧重病患者重特大疾病年度救助限額為4萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（可追溯至申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)），按70%的比例實(shí)行救助。

門診和住院救助共用救助限額�？h級(jí)以上人民政府規(guī)定的“三老”人員救助方式、標(biāo)準(zhǔn)參照低保對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十條【傾斜救助】在烏魯木齊市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，根據(jù)醫(yī)療救助資金使用情況給予傾斜救助。救助后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助金額合計(jì)不得超過合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額。傾斜救助不計(jì)入年度救助限額。各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門采取一事一議的原則進(jìn)行研究，流程如下：

（一）醫(yī)療救助對(duì)象本人、共同生活的家庭成員向居住地所在管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）提出申請(qǐng)，家庭成員申請(qǐng)有困難的，也可委托社區(qū)（村）代為申請(qǐng)。需提供社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件、個(gè)人申請(qǐng)書、醫(yī)療費(fèi)支出佐證材料等；

（二）管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）根據(jù)申請(qǐng)人申請(qǐng)組織民主評(píng)議。由管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）工作人員、社區(qū)（村）民委員會(huì)黨組織和社區(qū)（村）委員會(huì)成員、熟悉居（村）民情況的黨員代表、居（村）民代表等組成民主評(píng)議小組對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行評(píng)議，根據(jù)救助對(duì)象實(shí)際情況，做出結(jié)論，提出傾斜救助金額意見。不通過的，將申報(bào)材料退回申請(qǐng)人并一次性告知不能受理的原因；

（三）管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）對(duì)擬批準(zhǔn)的申請(qǐng)人通過固定的政務(wù)公開欄、社區(qū)（村）公開欄以及政務(wù)大廳設(shè)置的電子屏等進(jìn)行公示。公示內(nèi)容包括申請(qǐng)人姓名、家庭人數(shù)等。公示期為5日。公示有異議的管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）重新組織調(diào)查核實(shí)，做出結(jié)論、公示無異議的，報(bào)區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門；

（四）區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門根據(jù)民主評(píng)議結(jié)果和公示情況，結(jié)合醫(yī)療救助資金使用情況和申請(qǐng)人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行集體研究，通過會(huì)議紀(jì)要等形式明確是否同意給予傾斜救助、傾斜救助金額。不通過的，將申報(bào)材料退回申請(qǐng)人并一次性告知原因。通過的，區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門攜帶會(huì)議紀(jì)要等材料和醫(yī)療費(fèi)支出佐證材料前往市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門辦理傾斜醫(yī)療救助待遇零星報(bào)銷；

（五）市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門辦理傾斜醫(yī)療救助待遇零星報(bào)銷要做好費(fèi)用核實(shí)，費(fèi)用限定在合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分且不得超過審批額度。

第五章 救助結(jié)算方式

第十一條【一單式結(jié)算】參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一窗口受理、一站式辦結(jié)、一單式結(jié)算”。

屬于醫(yī)療救助資金支付部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，次月由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算支付；屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療救助對(duì)象直接結(jié)算。

第十二條【異地就醫(yī)結(jié)算】醫(yī)保部門要做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，基本實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行醫(yī)療救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予受理的，醫(yī)療救助也不予受理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)下調(diào)報(bào)銷比例的，醫(yī)療救助對(duì)應(yīng)下調(diào)救助比例。

第十三條【非一單式結(jié)算】救助對(duì)象無法在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一單式結(jié)算” 醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用的，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷的同時(shí)，完成醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷。

下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本市醫(yī)療救助對(duì)象墊付醫(yī)療費(fèi)用后，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷，申報(bào)時(shí)效參照醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷規(guī)定，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理零星報(bào)銷15個(gè)工作日內(nèi)完成審、復(fù)核，并予以撥付:

（一）在市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無法即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）異地就醫(yī)因系統(tǒng)故障等特殊原因，未能直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）新生兒在待遇追溯時(shí)未同步享受醫(yī)療救助待遇、且在出生后取得醫(yī)療救助對(duì)象身份的，可辦理從人員身份認(rèn)定之日起發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷;

（四）異地參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用，可辦理醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助零星報(bào)銷所需提供的資料，參照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條【新參保人員結(jié)算】新參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)新增救助對(duì)象，在完成參保登記、繳費(fèi)和身份認(rèn)定后，發(fā)生的符合醫(yī)療救助范圍費(fèi)用，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷。

第六章 社會(huì)救助保障

第十五條【慈善救助】建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助銜接，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)建設(shè)管理，推動(dòng)慈善信息資源共享，規(guī)范個(gè)人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。

第十六條【商業(yè)保險(xiǎn)】扶持引導(dǎo)開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障，重點(diǎn)解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費(fèi)用。用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

第七章 服務(wù)管理

第十七條【監(jiān)測(cè)及幫扶】依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)平臺(tái)，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，建立健全防范化解因病致貧的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，根據(jù)個(gè)人年度費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，分類明確因病返貧和因病致貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣對(duì)象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。將第一類、第二類救助對(duì)象實(shí)時(shí)納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)范圍；對(duì)第三類救助對(duì)象監(jiān)測(cè)預(yù)警線暫按2020年脫貧標(biāo)準(zhǔn)的50%（2000元）確定，以后根據(jù)烏魯木齊市低保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；一般參保人開展高額醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)預(yù)警線暫按烏魯木齊市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的100%確定。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過一定額度的，建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，納入第四類救助對(duì)象進(jìn)行救助。各區(qū)（縣）加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)將人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興等部門，符合條件的實(shí)施傾斜救助或納入其它社會(huì)救助范圍，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）要做好政策宣傳，建立日常監(jiān)測(cè)和主動(dòng)精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。

第十八條【信息共享】建立健全救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對(duì)象，要及時(shí)推送至醫(yī)療保障部門。

第十九條【醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的醫(yī)治原則，引導(dǎo)救助對(duì)象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控目錄外費(fèi)用占比和不合理費(fèi)用支出。要嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，引導(dǎo)救助對(duì)象合理就醫(yī)，經(jīng)首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第二十條【經(jīng)辦管理】醫(yī)療保障經(jīng)辦部門要落實(shí)國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單及經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助‘一單式’結(jié)算。

第二十一條【檔案管理】縣級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺(tái)帳。在建立個(gè)人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第八章　監(jiān)督管理

第二十二條【運(yùn)行管控】醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，壓實(shí)區(qū)（縣）監(jiān)管責(zé)任。

第二十三條【外部監(jiān)督】財(cái)政、審計(jì)部門加強(qiáng)醫(yī)療救助基金規(guī)范管理和審計(jì)監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。

第二十四條【醫(yī)藥機(jī)構(gòu)】任何單位和個(gè)人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)療救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)資格；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十五條【救助對(duì)象】醫(yī)療救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責(zé)令退回非法獲取的醫(yī)療救助資金，取消醫(yī)療救助資格6個(gè)月；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十六條【經(jīng)辦人員管理】醫(yī)療救助經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報(bào)醫(yī)療救助資金，按規(guī)定給予處分，責(zé)令退回非法獲得的醫(yī)療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章　附　則

第二十七條【基層能力建設(shè)】各區(qū)（縣）要統(tǒng)籌研究制定完善基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)、壓實(shí)管委會(huì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療保障服務(wù)管理責(zé)任，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。

第二十八【宣傳引導(dǎo)】深入開展醫(yī)療救助政策宣傳，利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體和宣傳欄、宣傳冊(cè)等媒介，不斷提高醫(yī)療救助相關(guān)政策和辦事程序公開的針對(duì)性、時(shí)效性和完整性，充分發(fā)揮醫(yī)療救助在保障民生、維護(hù)穩(wěn)定、促進(jìn)和諧等方面的重要作用，引導(dǎo)公眾關(guān)注、參與、支持醫(yī)療救助工作，在全社會(huì)營(yíng)造良好的輿論氛圍。

第二十九條【解釋權(quán)限】本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條【施行時(shí)間】本辦法自起施行。此前發(fā)布的烏魯木齊市有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施意見不一致的，按照本實(shí)施意見施行。實(shí)施期間，國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、烏魯木齊大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

（一）一般醫(yī)療救助

1.特困人員不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按100%的比例實(shí)行救助。

2.低保對(duì)象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按80%的比例實(shí)行救助。

3.低保邊緣對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口起付線標(biāo)準(zhǔn)按烏魯木齊市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的10%左右確定，年度救助限額為2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按70%的比例實(shí)行救助。

4.因病致貧重病患者起付線標(biāo)準(zhǔn)按烏魯木齊市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的25%左右確定，年度救助限額為1萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（可追溯至申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)），按70%的比例實(shí)行救助。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助

取消重特大疾病救助病種限制，對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)經(jīng)一般救助后超救助限額以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：

1.特困人員重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按100%的比例實(shí)行救助。

2.低保對(duì)象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按80%的比例實(shí)行救助。

3.低保邊緣對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口重特大疾病年度救助限額為9.2萬元。政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按70%的比例實(shí)行救助。

4.因病致貧重病患者重特大疾病年度救助限額為4萬元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（可追溯至申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)），按70%的比例實(shí)行救助。

門診和住院救助共用救助限額�？h級(jí)以上人民政府規(guī)定的“三老”人員救助方式、標(biāo)準(zhǔn)參照低保對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

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