由于杭州主城區(qū)大病醫(yī)保已經(jīng)落地，現(xiàn)在參保人員最關(guān)心的就是醫(yī)保的報(bào)銷問(wèn)題，下面小編以問(wèn)答的形式總結(jié)了杭州市大病醫(yī)保報(bào)銷流程。詳情可參見“杭州市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)”。
首先，享有杭州市主城區(qū)醫(yī)保的參保人員需要醫(yī)生開具電子處方單并去醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行醫(yī)保備案，然后再去定點(diǎn)藥店配藥。
問(wèn)：如何判斷外配處方是否進(jìn)行過(guò)醫(yī)保備案？
答：凡是經(jīng)過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)備案的外配處方，在處方顯著位置都會(huì)顯示外配處方備案號(hào)。
問(wèn)：定點(diǎn)零售藥店如何受理外配處方？
答：定點(diǎn)零售藥店受理外配處方流程不變。參保人員持外配處方至定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店駐店藥師在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)輸入處方備案號(hào)（具體模塊由各定點(diǎn)醫(yī)院自行開發(fā)），核對(duì)紙質(zhì)處方內(nèi)容與外配處方信息一致后，就可按規(guī)定調(diào)劑藥品。
問(wèn)：關(guān)于外配處方信息化管理的其他問(wèn)題？
答：1）外配處方有效時(shí)間為自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方起的三個(gè)自然日。
2）現(xiàn)行的非處方藥和雙軌制處方藥調(diào)劑規(guī)程不變。
問(wèn)：主城區(qū)特殊藥品大病保險(xiǎn)政策覆蓋的對(duì)象有哪些？
答：1、參加主城區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
2、參加主城區(qū)子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員。
3、參加主城區(qū)醫(yī)療保障的離休干部無(wú)固定收入的配偶。
問(wèn)：主城區(qū)特殊藥品大病保險(xiǎn)政策待遇保障水平如何？
答：一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：
1、承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：
（1）持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》、二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或《低收入農(nóng)戶證》的參保人員為5000元，其他參保人員為2萬(wàn)元；
（2）年度零售價(jià)格累計(jì)金額低于２萬(wàn)元（含）的特殊藥品，起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。
2、年度支付最高限額為45萬(wàn)元。
3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分藥品費(fèi)用，基金承擔(dān)比例為：5000元以上至2萬(wàn)元（含），基金承擔(dān)50%；2萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元（含），基金承擔(dān)60%；20萬(wàn)元以上至45萬(wàn)元（含），基金承擔(dān)70%；最高限額以上部分的藥品費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
年度中參加特殊藥品大病保險(xiǎn)的，其待遇起始時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起始時(shí)間一致。
問(wèn)：參保人員從何時(shí)起享受特殊藥品大病保險(xiǎn)待遇？
答：我市參保人員享受特殊藥品大病保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間為2015年1月1日。
問(wèn)：主城區(qū)特殊藥品大病保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)在哪里辦理？
答：特殊藥品大病保險(xiǎn)的報(bào)銷業(yè)務(wù)由杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心統(tǒng)一受理，具體地址為：杭州市西湖大道149號(hào)二樓。
問(wèn)：主城區(qū)特殊藥品大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要事先備案嗎？
答：符合特殊藥品大病保險(xiǎn)用藥規(guī)定的參保人員，應(yīng)先辦理相關(guān)疾病和用藥的備案手續(xù)。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫《杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥備案單》，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審核同意后，至杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心辦理備案。2015年9月15日前，已使用特殊藥品的，可在辦理醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)時(shí)備案。
備案所需材料：
1、本人社會(huì)保障卡（或身份證）；
2、疾病診斷書（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）和《杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥備案單》（由醫(yī)院醫(yī)生填寫，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。長(zhǎng)住外地人員需提供加蓋當(dāng)?shù)蒯t(yī)院公章的疾病診斷書以及與疾病診斷相關(guān)的證明材料，包括疾病化驗(yàn)單、疾病的診斷報(bào)告單以及出院記錄等；
3、委托辦理的還需攜帶代理人身份證。
問(wèn)：辦理備案手續(xù)后，如何報(bào)銷特殊藥品費(fèi)用？
答：備案后，經(jīng)治醫(yī)生可按規(guī)定給參保人員使用已備案的藥品，參保人員可持購(gòu)藥原始發(fā)票及相關(guān)材料到杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心辦理報(bào)銷手續(xù)。
醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需材料：
1、本人社會(huì)保障卡（或身份證）、《證歷本》；
2、《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)單》；
3、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件；
4、本人銀行卡（16周歲以下人員需使用非本人銀行卡，或參保人員已死亡的，需提供雙方證件、關(guān)系證明及有關(guān)說(shuō)明）；
5、就診病歷、藥品費(fèi)用明細(xì)清單（需注明藥品單價(jià)和數(shù)量等）及其他審核所需的相關(guān)資料（長(zhǎng)住外地參保人員需提供與費(fèi)用明細(xì)相對(duì)應(yīng)的處方復(fù)印件）；
6、委托辦理的還需攜帶代理人身份證。
問(wèn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)藥品庫(kù)存時(shí)可到零售藥店購(gòu)藥嗎？
答：備案通過(guò)后，具備資格的經(jīng)治醫(yī)生可按規(guī)定給參保人員使用已備案的藥品。當(dāng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)藥品庫(kù)存時(shí)，可由醫(yī)生開具外配處方并上傳電子處方信息，參保人員可持紙質(zhì)處方至市內(nèi)特殊藥品大病保險(xiǎn)醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品。
問(wèn)：參保人員在外地發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用，可以報(bào)銷嗎？
答：參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外或長(zhǎng)住外地登記備案手續(xù)后，在主城區(qū)以外地區(qū)（限境內(nèi)），發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的特殊藥品費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷。
