七臺(tái)河市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃和社會(huì)保障“十二五”精神，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，按照國(guó)家發(fā)展改革委等6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)〈黑龍江省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案〉的通知》（黑人社發(fā)〔2014〕55號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
為貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中全會(huì)有關(guān)要求，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家部委文件精神，圍繞和諧社會(huì)的主線，不斷增強(qiáng)服務(wù)民生、保障民生的責(zé)任感和緊迫感，加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保障制度建設(shè)，解決城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)問題，維護(hù)群眾的切身利益，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。
二、基本原則
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量，探索建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。每人每年20元。
（二）資金來源。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。
四、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。為參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
（二）保障范圍。對(duì)參保居民當(dāng)年累計(jì)住院費(fèi)用報(bào)銷金額達(dá)到居民基本醫(yī)療最高支付限額且符合居民大病條件的醫(yī)療費(fèi)用（指實(shí)際發(fā)生，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》的醫(yī)療費(fèi)用）給予二次報(bào)銷。
（三）保障水平。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（暫定6萬(wàn)元）以上的住院費(fèi)用，支付比例為50%；年度最高支付限額為4萬(wàn)元，其余部分個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（四）政策銜接。居民大病保險(xiǎn)實(shí)行后，參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照“先基本醫(yī)療保險(xiǎn)、后大病保險(xiǎn)”的順序報(bào)銷。
五、承辦方式與管理機(jī)制
（一）承辦方式。居民大病保險(xiǎn)暫由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，待條件成熟，依法通過市政府采購(gòu)中心公開招投標(biāo)的形式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，并實(shí)行合同管理。
（二）資金管理。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支、收支平衡”的基金原則運(yùn)行。本方案實(shí)施后，隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，視大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際，適時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
（三）服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)院的銜接，密切合作，完善服務(wù)流程和管理，為參保人員提供“一站式”服務(wù)。
（四）風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)居民大病保險(xiǎn)基金的管理，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，加快結(jié)算速度，降低管理成本，不斷提高償付能力，努力規(guī)避居民大病基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)參保居民的合法權(quán)益。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識(shí)開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市醫(yī)改辦、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。市人社局作為居民大病保險(xiǎn)的主管部門，要將籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷流程、結(jié)算方式的確定情況定期向社會(huì)公開，并通過日常檢查、抽查、受理投訴等方式，對(duì)違法違規(guī)行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要明確居民大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審核部門按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)。
（二）注重宣傳。加強(qiáng)對(duì)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解釋，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為居民大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，使群眾真正享受到居民大病保險(xiǎn)的實(shí)惠和便利。
（三）穩(wěn)步推進(jìn)。充分考慮居民大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，積極探索居民大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。
