日前，《包頭市居民大病保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）經(jīng)市政府辦公廳印發(fā)實施，而在此之前，我市有新農(nóng)合大病保險及城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險。這也標志著，我市自2016年7月整合城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民）基本醫(yī)療保險后，有了統(tǒng)一的大病保險實施辦法。按照此辦法，居民大病保險起付線為13000元，在一個自然年度內(nèi)居民個人大病保險最高支付限額為12萬元。
大病保險實行市級統(tǒng)籌
據(jù)悉，居民大病保險是指參加居民基本醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）在患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對居民基本醫(yī)療保險報銷后需個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用給予保障。凡我市參保人員都要參加居民大病保險，包括建檔立卡的貧困人口。
我市居民大病保險工作由市人社局牽頭，市財政局配合，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責，委托有資質(zhì)并通過招標方式確定的商業(yè)保險公司代理承辦（以下簡稱商業(yè)保險公司）。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構集中向商業(yè)保險公司投保并按年度簽訂保險合同，合同期限為3年。
另外，我市居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務流程、基金統(tǒng)收統(tǒng)支。我市居民大病保險籌資標準以自然年度為單位，通過招標的方式與商業(yè)保險公司確定，參保人員個人不另行繳費。
《實施辦法》要求，商業(yè)保險公司必須遵循“收支平衡、保本微利”的原則，盈利率控制在當年籌資額的5%以內(nèi)，超出部分全部返還居民基本醫(yī)療保險基金，并對政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機制。居民大病保險費籌資標準、待遇水平和最高支付限額，根據(jù)我市醫(yī)療費用增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際支付水平等實際情況，由市人社局報請市人民政府同意后適時調(diào)整。
超過起付線分段報銷
按照實施辦法規(guī)定，居民大病保險待遇享受時間、結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險一致。居民大病保險起付線為13000元，在一個自然年度內(nèi)，參保人員因大病單次或多次住院，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人承擔部分超過起付線的，商業(yè)保險公司按規(guī)定對超過起付線以上的部分及時給予報銷，報銷具體分段支付比例為：超過13000元—50000元的部分，按70%報銷；50001元—100000元的部分，按80%報銷；100001元以上的部分，按85%報銷。建檔立卡的貧困人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用具體為報銷起付線降低50%，分段報銷比例每段提高5個百分點。在一個自然年度內(nèi)居民個人大病保險最高支付限額為12萬元。
病殘兒童及重度殘疾人在區(qū)（旗、縣）級、蘇木（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構住院治療，取消居民大病保險報銷起付線，直接按比例報銷。
而參保人員患大病未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，在異地住院治療的，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用累計達到起付線以上的部分按20%報銷。
另外，對于無第三方責任意外傷害事故的保障待遇，實施辦法也做了特別的規(guī)定。參保人員發(fā)生無第三方責任意外傷害事故而發(fā)生醫(yī)療費用的，待遇標準按照居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。在校在園學生發(fā)生無第三方責任意外傷害事故而發(fā)生醫(yī)療費用的，治療終結(jié)后，其門診、急診醫(yī)療費用，超過100元以上的部分由居民大病保險基金支付70%，最高支付限額為每年2000元。在校在園學生發(fā)生無第三方責任意外傷害事故造成死亡的，一次性給予20000元醫(yī)療補償。
值得注意的是，居民大病保險待遇起始享受日期以居民基本醫(yī)療保險待遇起始享受日期為準。該實施辦法自印發(fā)之日起施行，有效期為5年�！栋^市人民政府辦公廳關于印發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》同時廢止。
居民大病保險保障范圍
（一）發(fā)生無第三方責任意外傷害的住院醫(yī)療費用；
（二）發(fā)生符合靶向藥物報銷范圍內(nèi)的費用；
（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，在異地住院治療的費用；
（四）在校在園學生發(fā)生無第三方責任意外傷害事故，其門診、急診醫(yī)療費用；
（五）在校在園學生發(fā)生無第三方責任意外事故造成死亡的。
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用屬于下列情形之一的，居民大病保險不予支付
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；
（四）交通事故、民事傷害、醫(yī)療事故等應由第三方承擔責任的；
（五）居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他不予支付項目。
