職工醫(yī)保之外的所有城鄉(xiāng)居民全部納入；個人繳費2018年起不再區(qū)分成年人、未成年人；政策內住院費用平均報銷比例將保持在75%左右；在社區(qū)衛(wèi)生機構看小病費用可定額報銷；順產可報銷1500元、剖宮產3000元；大病保險個人不繳費年最高報銷40萬元……4月12日，太原市人力資源和社會保障局公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，具體參保、繳費、住院及門診費用報銷、生育報銷、大病報銷等一攬子政策細則，款款關乎民生。
參保范圍
職工醫(yī)保之外的所有城鄉(xiāng)居民
根據太原市政府部署，太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（本報4月11日19版報道）。
太原市人社局明確：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍為，除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有太原市城鄉(xiāng)居民。以下人員，也可按太原市有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳納費用：持有太原市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來務工人員等流動人口及其未成年子女；由政府宗教事務部門備案的太原市宗教教職人員；散居太原市的困難歸僑僑眷；已參加基本醫(yī)療保險現(xiàn)羈押于看守所、拘留所、收容教育所、強制隔離戒毒所的被監(jiān)管人員；武警山西總隊太原支隊所屬基層部隊官兵等。
靈活就業(yè)人員也可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
個人繳費
2018年起不再區(qū)分成年人、未成年人
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準按政府每年調整后公布標準執(zhí)行，個人繳費2017年人均150元。2018年起，城鎮(zhèn)居民個人繳費不再區(qū)分成年人、未成年人，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)參保繳費標準。
對城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保供養(yǎng)對象等醫(yī)療救助對象，參保個人繳費由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助按規(guī)定給予補助，重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭（現(xiàn)階段指低保家庭）60周歲以上的老年人、計劃生育特殊困難家庭成員，以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個人繳費部分，由當?shù)卣斦匆?guī)定給予資助。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，太原市每年9月1日至12月20日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費期。市醫(yī)療保險經辦機構將按規(guī)定時間及時組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記繳費。居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人醫(yī)療保險費繳納。中小學生和大中專院校等全日制在校學生，以學校為單位在學籍所在地參保繳費。在省城各大中專院校就讀的學生，入學當年在學籍所在地參保繳費的，自繳費之日起享受學籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
新生兒參保
出生當年免繳費直接享受醫(yī)保待遇
新生兒參保由代理人持新生兒太原市戶籍按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起免繳當年保險費享受當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險待遇。出生當年未取得太原市戶籍的新生兒，次年取得戶籍后按規(guī)定辦理參保登記繳費，享受出生當年和次年醫(yī)療保險待遇。
上年度參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并繳費，本年度錯過繳費期，具備參保條件的居民要求補繳或身份認證，保險費可按當年個人繳費和財政補助標準由個人全額繳納，從繳費之日起滿30日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
住院待遇
政策內費用平均報銷比例75%左右
城鄉(xiāng)居民參保繳費次年的1月1日起，至12月31日，享受醫(yī)療保險待遇。其中，醫(yī)保政策范圍內住院費用平均報銷比例保持在75%左右（具體待遇標準見附表）。太原市將進一步控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比，以及高值耗材的使用，逐步縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例間的差距，以進一步減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔。
太原市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將實現(xiàn)門診大額疾病病種和報銷政策的統(tǒng)一，并適當提高門診大病保障待遇，待遇標準將以定額報銷或限額報銷方式為主。市醫(yī)療保險經辦機構將制定門診大額疾病病種、認定條件和待遇標準等管理措施。未納入統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大額疾病范圍內的病種，原已認定并享受待遇的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大額疾病和新農合大額門診特殊病種的參�；颊�，繼續(xù)享受原待遇。
門診待遇
在社區(qū)衛(wèi)生機構看小病費用可定額報銷
太原市人社局明確，從2018年1月1日起，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌基金主要報銷看小病方面的費用：城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診政策范圍內醫(yī)療費用，以及按規(guī)定支付的一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等費用支出。
門診統(tǒng)籌基金每人每年籌資和報銷標準原則上為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的50%。門診統(tǒng)籌基金由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構管理，年內未使用下年度連續(xù)參保繳費的可結轉下年度累計使用。門診統(tǒng)籌基金政策范圍內報銷比例為：與家庭醫(yī)生簽約的參保人員按門診醫(yī)療費的80%報銷，未簽約的按60%報銷。家庭醫(yī)生在城市包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士等；在農村包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、防保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等。原則上每名家庭醫(yī)生簽約服務人數(shù)不超過1000人。
門診統(tǒng)籌從定額報銷管理逐漸過渡到非定額管理，有條件的縣（市、區(qū)）可探索非定額管理的門診統(tǒng)籌方式，或委托具備資質條件的商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌經辦服務。
門診統(tǒng)籌就醫(yī)及費用報銷重點放在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等二級以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)療機構。太原市各醫(yī)保經辦機構將制定措施，引導參保人員在基層醫(yī)療機構就醫(yī)。
生育待遇
順產可報銷1500元、剖宮產3000元
太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將提高生育保障待遇。連續(xù)繳費兩年以上的參保居民，參保期內發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額報銷，標準為：產前檢查費和住院醫(yī)療費用政策范圍內最高報銷，順產生育1500元，剖宮產生育為3000元。市醫(yī)保經辦機構將進一步完善醫(yī)保網絡信息系統(tǒng)，為參保人員提供生育醫(yī)療費用即時結算服務。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時建立未成人（含大學生）意外傷害門診報銷制度：因自身責任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費，按80%的比例報銷，不設立起付線，乙類項目不自付，年最高報銷限額2000元。
持有《山西省計劃生育特殊困難扶助證》的參保人員，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大額疾病待遇，住院統(tǒng)籌基金報銷比例提高20%；對在縣級以上醫(yī)院住院的，住院統(tǒng)籌基金報銷比例提高10%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，只需繳納起付線費用，政策范圍內醫(yī)療費用全部由住院統(tǒng)籌基金報銷。
肇事肇禍等嚴重精神障礙患者，將按規(guī)定及時納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并享受相應醫(yī)療保險待遇。
大病保險
個人不繳費年最高報銷40萬元
太原市人社局明確，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，均納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險保障范圍。大病醫(yī)療保險籌資統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，個人不再繳納大病醫(yī)療保險費。
參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分，進入大病醫(yī)療保險，年最高報銷限額為40萬元。醫(yī)療年度內首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，不再設立1萬元的起付線。1萬元以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金按規(guī)定報銷后，政策范圍內的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。參保人員因病確需轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險的報銷比例在上述規(guī)定基礎上降低5%。
對建檔立卡的貧困人員，起付標準降低到5000元，報銷比例在原基礎上提高3%。大病保險與基本醫(yī)療保險將同步實現(xiàn)費用即時結算，包括推動異地就醫(yī)即時結算，減輕參�；颊叩膲|支負擔。太原市還將建立重大疾病醫(yī)療救助制度。
就醫(yī)手續(xù)
須持診療手冊和社會保障卡
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員就醫(yī)，須持《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》（診療手冊由各醫(yī)保經辦機構負責制作發(fā)放）和社會保障卡，到定點醫(yī)療機構專設窗口掛號，領取醫(yī)療保險專用復式處方就醫(yī)。
農村參保居民住院就醫(yī)繼續(xù)按相關規(guī)定實行“先住院后付費”。城鎮(zhèn)參保居民可參照原新農合“先住院后付費”的管理辦法實行先住院后付費。市醫(yī)保經辦機構將及時公布先住院后付費的定點醫(yī)療機構名單。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構為參保居民提供醫(yī)療服務時，將核對患者身份和參保卡（證）信息。定點醫(yī)療機構無論是公立或民營，都將合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。未經參保人員同意，不得隨意使用藥品目錄以外藥品，確須使用時，需征得患者簽字同意。
特殊就醫(yī)
急診可就近選擇非定點醫(yī)療機構
參保人員因患危、急、重病急診救治時，可就近選擇定點醫(yī)療機構，也可就近選擇非定點醫(yī)療機構。在非定點醫(yī)療機構搶救治療的，要在一周內持所在救治醫(yī)院出具的診斷建議書、急診接診病歷等到定點醫(yī)療機構辦理急診轉診手續(xù)。大面積心肌梗塞、各種原因引發(fā)的顱內出血等不宜搬動的急診參保人員，要在病情穩(wěn)定后及時轉回定點醫(yī)療機構治療。
因本省醫(yī)療條件所限，參保人員需轉往外地診治，需經三級甲等定點醫(yī)療機構接診科室主治醫(yī)生和科主任簽字，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門備案后，轉往全國各大城市定點醫(yī)療機構治療，醫(yī)療機構醫(yī)保部門及時通過網絡信息系統(tǒng)上傳醫(yī)保經辦機構備案。轉診參�；颊呔歪t(yī)結束后回轉診定點醫(yī)療機構進行審核錄入就醫(yī)及費用信息，上傳醫(yī)保經辦機構報銷費用。
未經醫(yī)療保險經辦機構備案，在太原市以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院的，經轉診定點醫(yī)療機構審核符合轉外就醫(yī)條件的，按一類收費定點醫(yī)療機構起付線標準、住院政策范圍內的醫(yī)療費用按35%的比例報銷。
參保居民跨年度住院的，定點醫(yī)療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續(xù)。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年度醫(yī)療費用計入次年累計計算。
不予報銷
未按規(guī)定期限結算的住院醫(yī)療費用
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報銷：在太原市非定點醫(yī)療機構治療的（急診除外）；不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍標準的醫(yī)療費用；未按規(guī)定期限結算的住院醫(yī)療費用；私自涂改處方或自行開方索取的藥品費用；在國外或港、澳及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；按照國家和省規(guī)定應當由個人支付的醫(yī)療費用。
定點機構
媒體曝光并經查實者不再納入
太原市醫(yī)療保險經辦機構將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評估機制和動態(tài)的準入、退出機制。對申請條件、申報材料、評估流程、協(xié)議內容、退出機制和標牌、窗口名稱等，都要進行全面規(guī)范和統(tǒng)一。
太原市將把原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合定點醫(yī)藥機構整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理范圍，原協(xié)議到期后，各級醫(yī)療保險經辦機構將及時與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。
太原市同時明確：對醫(yī)保定點機構及醫(yī)療行為嚴格規(guī)范。監(jiān)督工作中，專業(yè)經辦部門和社會群眾、新聞媒體監(jiān)督相結合，檢查考核結果定期向社會公布。經新聞媒體曝光，醫(yī)療保險行政、經辦機構檢查稽核，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)騙取醫(yī)療保險基金問題的定點醫(yī)藥機構不再納入。
