為有效提高重大疾病保障水平，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政發(fā)〔2014〕187號(hào)）的通知精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。
一、基本原則
1.堅(jiān)持保障基本。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能拓展，重點(diǎn)是減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。保障水平要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金承受能力相適宜。
2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導(dǎo)。支持并充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，具體承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)保障績效。
3.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合基本保險(xiǎn)同步推進(jìn)，要與醫(yī)療救助、大病救助相互銜接，協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“保基本、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。
二、工作任務(wù)
（一）大病保險(xiǎn)享受對象和范圍界定
1.保障對象。全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參合人員，均納入大病保險(xiǎn)保障對象。
2.保障范圍。要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
3、所需資料。⑴本人辦理（本人身份證原件及復(fù)印件、本人銀行卡原件及復(fù)印件、新農(nóng)合報(bào)銷憑證原件）。⑵非本人親自辦理（患者身份證原件及復(fù)印件、代辦人身份證原件及復(fù)印件、患者本人銀行卡原件及復(fù)印件 、授權(quán)委托書、新農(nóng)合報(bào)銷憑證原件）。⑶未成年人申請（提供未成年人戶籍證明或者戶口本原件及復(fù)印件、提供未成年人與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明、提供其監(jiān)護(hù)人的身份證明及帳戶信息、新農(nóng)合報(bào)銷憑證原件。）
（二）大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。2014-2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民每人每年30元，以后將按照省上規(guī)定，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。
2.資金來源。主要從新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取，不再向參保（合）人員收取，資金實(shí)行專賬管理。
（三）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例
城鄉(xiāng)參保（合）居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到5000元以上部分，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報(bào)銷50%；1-2萬元（含2萬元）報(bào)銷55%；2-5萬（含5萬）報(bào)銷60%；5萬元以上報(bào)銷65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂。
1．下列情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍
（1）零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等）；
（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；
（4）超過省、市州價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；
（6）美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；
（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救
（8）其他按國家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。
2．將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷2萬元。
