為貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（黔府辦發(fā)〔2019〕28號(hào)），根據(jù)國家、省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的要求，從2020年起，全市實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。
一、基本政策（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。全市城鄉(xiāng)居民除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員外，按照屬地管理和“先登記、后繳費(fèi)”的原則，均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，未在戶籍地參保的異地常住人口，可憑居住證在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；新生兒在戶籍地或父母居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；有困難的進(jìn)城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；未就業(yè)的港澳臺(tái)同胞和外籍人員，可憑港澳臺(tái)居民居住證、護(hù)照以及外國人永久居留證在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（二）統(tǒng)一參保繳費(fèi)。全市城鄉(xiāng)居民按照省人民政府確定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人按自然年度繳費(fèi)，以集中征繳期繳費(fèi)為主，零星繳費(fèi)為補(bǔ)充的方式參保繳費(fèi)。從2020年起，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在當(dāng)年9月1日至12月31日集中征繳期內(nèi)繳納次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用。未在集中征繳期繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民、出生后90日內(nèi)未參保繳費(fèi)的新生兒，參加職工醫(yī)保的人員在職工醫(yī)保暫停60日內(nèi)未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可以通過零星繳費(fèi)方式參保，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)之和繳納參保費(fèi)用，從繳費(fèi)之日起60日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員等11類特殊人群按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇，享受統(tǒng)一的重大疾病定點(diǎn)救治待遇。建立城鄉(xiāng)居民門診保障制度，將城鄉(xiāng)參保居民在市域內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入基本醫(yī)保支付范圍；將適合在門診治療的常見、多發(fā)的慢性病納入慢性疾病門診保障范圍；將長期在門診治療、費(fèi)用較高的重大疾病納入重大疾病門診保障范圍。城鄉(xiāng)居民參保人員就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按全市規(guī)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，參保人員住院、慢性疾病門診和重大疾病門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過大病起付線以上的部分，由大病保險(xiǎn)分段進(jìn)行支付。具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。（四）統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，根據(jù)省級(jí)集中建設(shè)的相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜和基金可承受的原則實(shí)施分類管理。使用乙類目錄和特殊診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定由城鄉(xiāng)參保居民個(gè)人先行自付后，剩余部分再按規(guī)定政策予以支付，超出政策范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。（五）統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一更名為六盤水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全部納入定點(diǎn)管理范圍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一管理。（六）統(tǒng)一基金管理。整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金，設(shè)立六盤水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，實(shí)行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。由各級(jí)各部門代繳個(gè)人繳費(fèi)部分等資金按規(guī)定時(shí)間和渠道上繳。建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金由市級(jí)統(tǒng)一管理。實(shí)行市縣兩級(jí)醫(yī)保基金責(zé)任分擔(dān)、激勵(lì)機(jī)制。二、重點(diǎn)任務(wù)（一）制定配套政策。制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；菊撸_保在全市的保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平的統(tǒng)一。妥善處理好統(tǒng)一過程中城鄉(xiāng)制度、新舊制度的銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。規(guī)范做好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中同類人群不同的繳費(fèi)方式和繳費(fèi)政策，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。要均衡城鄉(xiāng)保障待遇，穩(wěn)定住院保障水平，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，完善門診保障政策，建立健全普通門診統(tǒng)籌和慢性病、重大疾病門診統(tǒng)籌機(jī)制，為參保人員提供公平的醫(yī)療保障待遇。（二）完成基金合并。在完成原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、劃轉(zhuǎn)和合并工作的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)基金預(yù)決算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；甬�(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。提升基金管理層次，提高使用效率，獨(dú)立核算、�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�(gè)人不得擠占挪用。通過現(xiàn)有專戶整合更名設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶，縣級(jí)不再設(shè)立，由市級(jí)負(fù)責(zé)基金預(yù)決算編制并組織實(shí)施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)的缺口，由整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹧a(bǔ)足。從2020年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢茨甓阮A(yù)算分月?lián)芨叮瑢?shí)行季度清算。（三）提升經(jīng)辦水平。全市要完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。要推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。要以流動(dòng)人口和隨遷老人需求為重點(diǎn)，進(jìn)一步簡化備案類型、備案條件、申報(bào)材料，優(yōu)化簡化備案程序，利用電話、網(wǎng)絡(luò)、APP等方式，提供便捷備案服務(wù)。對(duì)因特殊原因未能直接結(jié)算的要做好手工報(bào)銷工作，縮短報(bào)銷時(shí)間，簡化報(bào)銷手續(xù)。（四）完善大病商保承辦機(jī)制。完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制，將并軌實(shí)施的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為承保對(duì)象整體委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。健全醫(yī)保部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方通過平等協(xié)商完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余按規(guī)定返還醫(yī)保部門；如因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因?qū)е律虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)。完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，建立健全以保障水平和參保人滿意的考核評(píng)估體系，并督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有的作用。（五）加快信息化建設(shè)。按照國家、省統(tǒng)一部署，根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完成系統(tǒng)調(diào)試改造，做好醫(yī)�；A(chǔ)數(shù)據(jù)共享交換和比對(duì)清理，確保參保人員信息的唯一性、準(zhǔn)確性，避免重復(fù)參保，切實(shí)保障參保人員醫(yī)療待遇。要確保現(xiàn)有信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行，在并行系統(tǒng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)可交換、可共享、可監(jiān)控，綜合運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，為參保人員提供方便快捷的醫(yī)療保障服務(wù)。（六）強(qiáng)化基金監(jiān)管。全市要充分利用日常監(jiān)管、年度考核、重點(diǎn)檢查、飛行檢查、異地交叉檢查等方式，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)管等信息技術(shù)手段，實(shí)行對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，提升監(jiān)管實(shí)效。要暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、誠信管理和責(zé)任追究等監(jiān)管機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與監(jiān)督。對(duì)違反相關(guān)法律法規(guī)騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹦袨�，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。加強(qiáng)協(xié)議處罰與行政處罰、行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，推進(jìn)依法監(jiān)管和部門聯(lián)動(dòng)綜合監(jiān)管，確�；鸢踩�。完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控機(jī)制，開展對(duì)門診、住院等各類醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，動(dòng)態(tài)調(diào)整智能審核監(jiān)控規(guī)則，合理設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。（七）助力醫(yī)保扶貧。將建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度全覆蓋范圍，實(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)參保政策，做到應(yīng)保盡保，確保建檔立卡貧困人口連續(xù)穩(wěn)定參保。落實(shí)建檔立卡貧困人口資助參保政策，堅(jiān)持按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，分類資助。進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，精準(zhǔn)落實(shí)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇傾斜政策�；踞t(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持公平普惠，按照統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策執(zhí)行；大病保險(xiǎn)繼續(xù)執(zhí)行起付線、支付比例和封頂線傾斜政策；嚴(yán)格按照國家和省醫(yī)保扶貧支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位，切實(shí)防范過度保障和保障不到位。
