從柳州發(fā)改委醫(yī)改辦了解到,《柳州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(2018-2020年)》(以下簡稱“實(shí)施方案”)近日出臺,這是我市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度后城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的又一惠民政策。
其中實(shí)施方案規(guī)定建檔立卡貧困人口享受大病保險(xiǎn)待遇起付標(biāo)準(zhǔn)從5700元調(diào)整為2850元,報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)
《實(shí)施方案》明確:2018-2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作保障起止時(shí)間為2018年1月1日至2020年12月31日。2018年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上每人不高于65元(含65元),根據(jù)大病保險(xiǎn)每年實(shí)際運(yùn)行情況實(shí)行動態(tài)調(diào)整。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn),每年從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金,不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。綜合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況、參保人員實(shí)際繳費(fèi)人群情況等因素,起付線為5700元,建檔立卡貧困人口享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí),起付標(biāo)準(zhǔn)從5700元調(diào)整為2850元,報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
哪些人員可以享受大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的有關(guān)待遇?
籌資標(biāo)準(zhǔn)多少?
參保人員還需要繳納費(fèi)用嗎?
大病保險(xiǎn)怎么進(jìn)行報(bào)銷?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付范圍包括哪些?
市人力資源和社會保障局對此進(jìn)行了政策解讀
哪些人員可以享受
大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的有關(guān)待遇
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在校學(xué)生(在柳高校、初高中、小學(xué)、幼兒園)、獨(dú)立參保的學(xué)齡前兒童(以下統(tǒng)稱參保人員)。
參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的先決條件就是其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處于可以享受待遇的正常參保狀態(tài)。參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)處于停保、退保、欠費(fèi)非正常參保狀態(tài)時(shí),不得享受大病保險(xiǎn)。
籌資標(biāo)準(zhǔn)多少?
根據(jù)我市2015-2017年大病保險(xiǎn)實(shí)際支出情況進(jìn)行費(fèi)用測算后,確定2018年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于65元/人/年。由于我市是2017年7月1日建立全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,改革后運(yùn)行時(shí)間較短,制度變化帶來醫(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)展目前尚不能做出準(zhǔn)確測算。大病保險(xiǎn)支出有可能出現(xiàn)進(jìn)一步的增長,故授權(quán)市發(fā)改委(醫(yī)改辦)、人力資源社會保障局、民政局、財(cái)政局等部門,對年度運(yùn)行情況進(jìn)行分析,經(jīng)聯(lián)合審議后,可動態(tài)調(diào)整年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員還需要繳納費(fèi)用嗎?
我市采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn),所需資金從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬袆澽D(zhuǎn),參保人員個(gè)人不需要另外繳費(fèi)。
大病保險(xiǎn)怎么進(jìn)行報(bào)銷?
參保人員在門診治療特殊慢性病、住院治療、參保學(xué)生兒童因意外傷害進(jìn)行門診治療并經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,分4段累計(jì)進(jìn)行計(jì)算報(bào)銷,按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,報(bào)銷額度上不封頂。
詳見下表
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付范圍包括哪些
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付范圍包括:參保居民在門診治療特殊慢性病、住院治療、參保學(xué)生兒童因意外傷害進(jìn)行門診治療并經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病保險(xiǎn)起付線的符合國家、自治區(qū)、柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
哪些費(fèi)用不屬于大病保險(xiǎn)賠付范圍
參保人員使用一次性進(jìn)口內(nèi)置性特殊醫(yī)用材料,需先自付50%的費(fèi)用,該自付費(fèi)用不屬于大病保險(xiǎn)賠付范圍;參保人員需植入2個(gè)以上(含2個(gè))支架者,第3個(gè)及以上支架的費(fèi)用由參保人員個(gè)人自費(fèi)承擔(dān),大病保險(xiǎn)不賠付相應(yīng)的費(fèi)用。
什么是大病保險(xiǎn)起付線
根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2015〕11號)文件規(guī)定,“大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定,由各設(shè)區(qū)市自定,原則上不得高于15000元”,我市綜合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況、參保人員實(shí)際繳費(fèi)人群情況等因素,確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線均為5700元(起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下個(gè)人自付部分)。
柳州市大病保險(xiǎn)起付線從2013年定為5700元后就沒有再做調(diào)整,一是從參保人員負(fù)擔(dān)角度考慮,較低的起付標(biāo)準(zhǔn)(全區(qū)最低)有助于減輕參保人員負(fù)擔(dān);二是起付標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定有助大病保險(xiǎn)整體運(yùn)行的平穩(wěn)。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)還能享受大病保險(xiǎn)待遇嗎?
參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受待遇。其中:轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)治療的,支付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就診待遇相同;轉(zhuǎn)區(qū)外治療的,超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。
大病保險(xiǎn)對貧困人口的傾斜政策是什么?
《自治區(qū)政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善脫貧攻堅(jiān)8個(gè)實(shí)施方案有關(guān)政策的內(nèi)容》(桂政辦發(fā)〔2017〕43號)中,要求進(jìn)一步完善建檔立卡貧困人口享受大病保險(xiǎn)待遇,提出 “參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡貧困人口,在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)及經(jīng)審批轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用,大病保險(xiǎn)起付線降低50%,報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)”。本方案對自治區(qū)文件進(jìn)行了具體落實(shí)。建檔立卡貧困人口享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí),起付標(biāo)準(zhǔn)從5700元調(diào)整為2850元,報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
調(diào)整后報(bào)銷比例如下表
大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助如何銜接
對基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分及經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分,城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象按照100%、低保對象中的重度殘疾人(一、二級)按照95%、其他城鄉(xiāng)低保對象按照90%、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者按照80%的比例給予醫(yī)療救助,年累計(jì)最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行。