首先我們需要明確的是東莞職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于東莞城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，東莞職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,東莞城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。東莞職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個人承擔(dān)較小部分。2019年東莞職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于東莞職工醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
東莞城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策
作為廣東改革開放的先行地和創(chuàng)新發(fā)展的試驗田，東莞依靠“三來一補”等勞動密集性企業(yè)獲得了經(jīng)濟社會的快速發(fā)展。短短三十多年的時間從一個落后的農(nóng)業(yè)縣發(fā)展成為城市化、工業(yè)化比較發(fā)達(dá)的地級市。東莞GDP突破了6000億元，全市共有人口825.41萬人，其中本市戶籍人口195.01萬，市外戶籍人口占了76.4%。東莞市是不設(shè)縣的地級市，獨特的行政架構(gòu)和人口結(jié)構(gòu)，較早的出現(xiàn)了迅速增長的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化需求和醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)供給不足的矛盾。
一、算好“政治賬”，織就醫(yī)�！鞍踩W(wǎng)”
在上述背景下，東莞提出構(gòu)建與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的，以基本醫(yī)療保險制度為主體的城鄉(xiāng)一體化保險體系，強調(diào)全民、公平、待遇適宜，打破人群身份界限、打破制度界限、打破繳費待遇界限，徹底打破醫(yī)保領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在同一制度內(nèi)滿足不同收入、不同戶籍和不同企業(yè)屬性個體的基本醫(yī)療保障需求。
東莞在構(gòu)建全民公平醫(yī)療保險制度過程中，始終堅持“人人享有，保障基本，政府責(zé)任，可持續(xù)發(fā)展”的發(fā)展思路。東莞實現(xiàn)“城鄉(xiāng)一體化”的主要路徑，是在制度設(shè)計和政策銜接上，前瞻性的把握政策機遇，平穩(wěn)的做好制度對接，逐步實現(xiàn)“三破三建”，推進各類人群和制度的并軌：
報銷比例
一是打破身份戶籍界限，建立統(tǒng)一的參保制度。東莞市實施“三步走”戰(zhàn)略，從戶籍、身份、人群三個層面著手，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。第一步是打破職工戶籍界限，早于2000年就將非本市戶籍職工納入到基本醫(yī)療保險體系中，使其享有與本市戶籍企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇。第二步是打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，2004年結(jié)合自身經(jīng)濟社會發(fā)展實際，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式建立起統(tǒng)一的農(nóng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)農(nóng)村農(nóng)民和城市戶籍居民在醫(yī)療保障上的無差異。第三步是打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實現(xiàn)了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面接軌，10月，按照“一個制度、多層保障”思路對基本醫(yī)療保險制度進行重新架構(gòu)，對原統(tǒng)賬結(jié)合形式進行調(diào)整，形成一個全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，覆蓋全市所有的人群。
二是打破保費征繳差異，建立可持續(xù)的籌資機制。2004年始，針對各鎮(zhèn)街經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的狀況，采取“分層次、低水平、�；�、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則進行醫(yī)�；I資，逐步加大財政對農(nóng)村居民的補貼力度，逐步縮小城鄉(xiāng)居民之間、城鄉(xiāng)居民與職工之間的籌資差距，到2008年實現(xiàn)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民繳費水平一致。對于低保戶、五保對象、重度殘疾人和老年人，在公共財政上給與了特別傾斜，以體現(xiàn)普惠性和公平性，建立起“同等費率、多方籌資、合理分?jǐn)�、財政補貼”的公平籌資機制。對制度重新整合，使國家機關(guān)、行政事業(yè)單位、國有企業(yè)等原來統(tǒng)賬結(jié)合形式醫(yī)療保險參保人，按照全市職工平均工資為基數(shù)進行繳費，徹底完成了不同人群的基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一。同時，搭建多層次的保險體系，各用人單位和各類人員可自愿選擇參加不同保障水平的補充醫(yī)療保險。
三是打破待遇差距，建立公平的待遇標(biāo)準(zhǔn)。2004年至10月，東莞市對參保人的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進行了10次調(diào)整，充分考慮基金積累與可持續(xù)發(fā)展要求，在適當(dāng)加大財政投入力度情況下，加快提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平的同時，放緩職工醫(yī)保的待遇調(diào)整步伐，逐步統(tǒng)一了不同參保群體的醫(yī)保待遇，并在個人繳費率維持不變的情況下不斷提高保障待遇水平。在起付金、住院的轉(zhuǎn)院規(guī)定、用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)門診衛(wèi)生服務(wù)等方面，不同人群享有同等待遇。在10月，對統(tǒng)賬結(jié)合參保人，對待遇結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，在基本醫(yī)療保險層面，與其他參保人一致，其余部分，建立補充醫(yī)療保險進行銜接，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的待遇統(tǒng)一。同時，利用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金節(jié)余為全體參保人率先建立重大疾病醫(yī)療保險，提高了全體參保人抵御風(fēng)險的能力，有效減輕參保人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
二、算好“經(jīng)濟賬”，用好基金“調(diào)節(jié)閥”
東莞注重發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，實行分級醫(yī)療，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序、有效下沉，讓醫(yī)療資源的利用效率和整體效益得到進一步提高。社保與財政、衛(wèi)生、人力資源、發(fā)改等部門，以“堅持政府主導(dǎo)，保證公益性質(zhì)”為原則，團結(jié)協(xié)作，各司其職。醫(yī)保基金在分級診療制度中，充分發(fā)揮了“調(diào)節(jié)閥”的激勵約束作用，在待遇支付、付費制度等方面科學(xué)設(shè)計，精打細(xì)算，轉(zhuǎn)診率逐年提高，參保人就醫(yī)費用逐步下降，實現(xiàn)了醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。
2008年，作為東莞市政府為群眾辦“十件實事”中排名第二項的實事，社保與財政、衛(wèi)生等部門共建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與社區(qū)門診統(tǒng)籌制度。2008年7月，東莞打破條塊分割，正式建立起三網(wǎng)合一的城鄉(xiāng)一體化社會基本醫(yī)療保險制度，將不分戶籍的企事業(yè)單位職工(包括公務(wù)員)、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民納入到同一個醫(yī)療保險體系中，實現(xiàn)“五個統(tǒng)一”??統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金、統(tǒng)一管理服務(wù)。同年10月，東莞社區(qū)門診統(tǒng)籌制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系同步建立，門診統(tǒng)籌以全市376個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為服務(wù)載體，向全市所有參保人提供門診醫(yī)療服務(wù)。
連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2018年1月1日起，東莞市將提高社會醫(yī)療保險部分待遇標(biāo)準(zhǔn)。
具體調(diào)整內(nèi)容包括：調(diào)整基本醫(yī)療保險年度最高支付限額，連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整住院補充醫(yī)療保險有關(guān)支付比例：住院補充醫(yī)療保險基金支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費用不足或等于10萬元的比例由85%提高到90%，10萬元以上的由70%提高到75%;將住院補充醫(yī)療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調(diào)整為15%、30%。
除以上調(diào)整外，其余仍按東莞市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
東莞市社保局表示，本次調(diào)整主要基于幾方面考慮：東莞市現(xiàn)行社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)從7月執(zhí)行至今，隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，參保人合理醫(yī)療需求及東莞市醫(yī)療消費水平也在不斷提高，東莞市社會醫(yī)療保險基金總量也不斷增長，適當(dāng)調(diào)整有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)，有利于更好地保障參保人的醫(yī)療需求，有效減輕參保人就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)�！澳壳皷|莞市醫(yī)療保險基金累計結(jié)余已經(jīng)達(dá)到省規(guī)定的支付東莞市基本醫(yī)療保險待遇9個月以上的水平。按照醫(yī)療保險基金‘以收定支、收支平衡、略有結(jié)余’的原則，有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)提高，以更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險基金取之于民、用之于民的基本保障作用。”
