首先我們需要明確的是阜陽(yáng)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于阜陽(yáng)城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來(lái)說(shuō)，阜陽(yáng)職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,阜陽(yáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。阜陽(yáng)職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年阜陽(yáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于阜陽(yáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
一．職工住院報(bào)補(bǔ)
參保職工住院時(shí)發(fā)生的屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金支付。統(tǒng)籌基金就是所有單位繳費(fèi)都統(tǒng)一放到一個(gè)公共的基金部分，然后再?gòu)倪@個(gè)統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。大病醫(yī)療救助基金，用于支付參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保職工在本市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為800元、600元、400元；在一個(gè)自然年度內(nèi)，第二次及以后住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次700元、500元、300元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自付。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例分別為三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院92%、一級(jí)及以下醫(yī)院94%。參保職工一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)籌基金支付6萬(wàn)元，6萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元的由醫(yī)療救助基金按90%的比例支付，15萬(wàn)元以上至30萬(wàn)元的由醫(yī)療救助基金按95%的比例支付。參保職工住院治療超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例低于醫(yī)療費(fèi)用45%的，按45%支付。辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院治療所發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上減少10%，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，自行前往市外二級(jí)（含）以上綜合醫(yī)院或三級(jí)�？漆t(yī)院住院治療所發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在本市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上減少20%。自行前往市外其他級(jí)別醫(yī)院和非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，醫(yī)保基金不予支付。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分為甲類藥品和乙類藥品。參保人員在住院時(shí)使用國(guó)產(chǎn)甲類目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，乙類藥品和基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自負(fù)10%，進(jìn)口體內(nèi)置換人工器官和置放材料，個(gè)人先自付30%的費(fèi)用以后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例支付。
以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，腦癱肢體訓(xùn)練，截癱肢體綜合訓(xùn)練，作業(yè)療法，認(rèn)識(shí)知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練，言語(yǔ)訓(xùn)練，吞咽功能障礙訓(xùn)練，日常生活能力評(píng)定九項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。因病、非因公傷殘的參保職工需實(shí)行醫(yī)療康復(fù)的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審批后，可以到定點(diǎn)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)住院治療。參保人員因病呈植物人或癱瘓狀態(tài)，和患老年癡呆、帕金森氏病、惡性腫瘤晚期以及慢性病末期等疾病，連續(xù)在二級(jí)以上醫(yī)院住院治療3個(gè)月以上，應(yīng)轉(zhuǎn)入一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理治療的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行協(xié)商定額，按月結(jié)算。參保人員因病在本市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為10元/天、15元/天、25元/天；轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為40元/天。低于此標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。危重病人在重癥監(jiān)護(hù)室治療等特殊情況床位費(fèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷。
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（三）在境外就醫(yī)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，經(jīng)有關(guān)方面確認(rèn)后，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，本人或近親屬可以持有關(guān)確認(rèn)資料向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核確認(rèn)其參保資格后，按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定，先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償
二．職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療手續(xù)辦理
1、市內(nèi)就醫(yī)
確定二十五家定點(diǎn)醫(yī)院（名單見(jiàn)附件1）為全市聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院。參保人員因病需就醫(yī)治療的，可持社會(huì)保障卡自行選擇醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。
2、轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)
參保人員患病因本市定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)法確診和治療，需轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，到市醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療備案表》，由所在科室副主任以上醫(yī)師出具詳細(xì)明確的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，審核后，持備案表及相關(guān)診斷依據(jù)到醫(yī)保中心備案，醫(yī)保中心將備案信息上傳至省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，患者持本人社會(huì)保障卡，到所選擇的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。
3、轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)
參保人員患病因本市定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)法確診和治療，需要轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)院）治療的，參保人員由市人民醫(yī)院相關(guān)科室副主任以上醫(yī)師提出詳細(xì)明確的轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核，并持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表及相關(guān)診斷依據(jù)到醫(yī)保中心審核后，可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行墊付，再到參保地醫(yī)保中心報(bào)銷。
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往上海市第一人民醫(yī)院、武漢亞心醫(yī)院住院治療的費(fèi)用，可即時(shí)結(jié)報(bào)。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大省外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院范圍。
4、確因疾病需要，轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由市醫(yī)院專家會(huì)診并提出建議轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院治療的意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核后，持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、專家會(huì)診單及相關(guān)診斷依據(jù)報(bào)醫(yī)保中心審核。
5、參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外住院后，需到原就診醫(yī)院繼續(xù)治療的，持原就診醫(yī)院半年內(nèi)出院醫(yī)囑，經(jīng)參保地醫(yī)保中心審核后，可到原治療醫(yī)院就醫(yī)。
6、參保人員確因急診、搶救的，可在就近醫(yī)院就醫(yī)，須在入院后三日內(nèi)，向參保地醫(yī)保中心和患者單位備案，治療費(fèi)用隨單位證明一并報(bào)參保地醫(yī)保中心報(bào)銷。參保人員在異地出現(xiàn)外傷，需住院治療的，須在入院后3日內(nèi)，向參保地醫(yī)保中心和患者單位備案，治療費(fèi)用隨單位證明一并報(bào)參保地醫(yī)保中心審核，符合條件的給予報(bào)銷。未履行備案手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
7、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地需門診治療的，連續(xù)門診治療或門診與住院治療間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)兩周，超過(guò)兩周的應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。出院后復(fù)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保職工患病確需急診、搶救的，可以在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但在入院后需向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
三．慢性病辦理流程
參保職工患以下慢性病的：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性活動(dòng)性肝炎、類風(fēng)濕、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、血友病、癲癇、銀屑病(20種)可以申報(bào)門診治療。
患以上疾病的參保人員填報(bào)《醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診治療審批表》，由所在單位或社區(qū)簽署意見(jiàn)，并附近兩年內(nèi)在二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷等資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。慢性病一季度鑒定一次。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病專家組鑒定合格并確定治療方案后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放《慢性病治療證》，慢性病患者可在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療或醫(yī)保慢性病服務(wù)部購(gòu)藥治療。
患慢性腎功能衰竭需透析、惡性腫瘤需化療、器官移植后抗排異治療的，在住院治療結(jié)束后可直接進(jìn)入門診慢性病治療。門診治療不設(shè)起付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按95%比例報(bào)銷。其余門診慢性病費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額以內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%比例支付。門診慢性病治療的患者需住院治療時(shí)，同時(shí)中止門診慢性病治療，出院后即時(shí)恢復(fù)。對(duì)發(fā)病率較低的個(gè)別特殊慢性病，病情較重，治療費(fèi)用較高，參�；颊邿o(wú)力承擔(dān)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，市醫(yī)保慢性病專家組鑒定同意，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，并經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門同意后，納入醫(yī)�；鹬Ц�。
四．異地安置辦理
參保職工退休后回原籍或隨配偶、子女在異地生活，戶口已轉(zhuǎn)入居住地或在居住地取得長(zhǎng)期居住證明的，一年以上長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員，可申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異地安置人員因病需住院治療時(shí)，可在當(dāng)?shù)匾堰x擇的定點(diǎn)醫(yī)院入院治療。入院后需及時(shí)將已入住醫(yī)院、科室和主治醫(yī)生及電話報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。出院后，持醫(yī)療費(fèi)用資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策及同級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例支付費(fèi)用。
