首先我們需要明確的是長治職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于長治城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，長治職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,長治城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。長治職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個人承擔(dān)較小部分。2019年長治職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于長治職工醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。
一、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍是什么?
長治市行政區(qū)域內(nèi)的各級國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動關(guān)系的農(nóng)村進城務(wù)工人員）和退休人員，靈活就業(yè)人員。
二、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳納比例是多少?
用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數(shù)。用人單位職工工資總額低于全省上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數(shù);高于300%的，按300%核定。
四、困難企業(yè)職工如何參保？
我市于2008年出臺了《長治市市屬國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和國有特困企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（長政辦發(fā)〔2008〕70號）。凡符合規(guī)定要求的困難企業(yè)，由企業(yè)或主管部門負(fù)責(zé)申報，經(jīng)國資委、財政局、人力資源和社會保障局認(rèn)定后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以上年度單位職工工資總額為基數(shù)，按6.3%繳納，職工個人以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%繳納;退休人員個人不繳納。
三、基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)如何確定?
用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數(shù)。用人單位職工工資總額低于全省上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數(shù);高于300%的，按300%核定。
四、困難企業(yè)職工如何參保？
我市于2008年出臺了《長治市市屬國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和國有特困企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（長政辦發(fā)〔2008〕70號）。凡符合規(guī)定要求的困難企業(yè)，由企業(yè)或主管部門負(fù)責(zé)申報，經(jīng)國資委、財政局、人力資源和社會保障局認(rèn)定后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
五、靈活就業(yè)人員如何參保？
城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，是指長治市境內(nèi)符合法定就業(yè)年齡并具有勞動能力的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主（包括個體工商戶）及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者以及非全日制、臨時性、彈性工作等靈活形式就業(yè)的從業(yè)人員。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，由本人持有效身份證件、戶口簿和有關(guān)資料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。繳費基數(shù)為我市上年度職工平均工資，繳費比例為8.3%。個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員所繳基本醫(yī)療保險費，由業(yè)主繳納6.3%，個人繳納2%。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險費，納入基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。
六、個人帳戶和統(tǒng)籌基金如何配置？
在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按參保人員不同年齡段和比例計入個人賬戶，具體標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員45歲以下按本人年繳費工資的1.0％記入；46歲以上按本人年繳費工資的1.5％記入；退休人員按3.5％記入。
七、個人帳戶支付范圍？
個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用、定點零售藥店購藥，以及住院醫(yī)療費用屬個人負(fù)擔(dān)的部分。個人賬戶資金歸參保人員個人所有，年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息，不得支取現(xiàn)金或挪作他用。
八、統(tǒng)籌基金支付范圍？
統(tǒng)籌基金用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的支付范圍的急診急救費用、住院醫(yī)療費用，以及特殊慢性病門診費用。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用報銷時超出規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付。
另外，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的急診急救、住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。對起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
九、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇時間是如何規(guī)定的？
靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并及時足額繳費的,從首次繳費起6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系后，從停止繳費的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶余額可繼續(xù)使用。
用人單位和參保人員不按時繳納基本醫(yī)療保險費時，從欠費次月起，暫停其基本醫(yī)療保險待遇。在3個月內(nèi)補繳欠費本金、利息和滯納金的，可由欠費次月繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，補劃個人帳戶。超過3個月補繳欠費的，只補劃個人帳戶，期間參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費由用人單位或個人負(fù)責(zé)。
市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。
十、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是什么?
統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。指統(tǒng)籌基金在支付醫(yī)療費用之前，職工個人按規(guī)定需先用個人帳戶支付或個人自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。
十一、統(tǒng)籌基金的最高支付限額是多少?
統(tǒng)籌基金的最高支付限額就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所支付醫(yī)療費用的最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決，由大額補充醫(yī)療保險解決。2015年度我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到了6萬元。
十二、市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？
參保人員患病住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算。
十三、統(tǒng)籌基金支付比例是多少？
參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例。在職職工：三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院88%，一級醫(yī)院91%；退休人員：三級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院93%，一級醫(yī)院95%。
十四、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？
凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,因病情需要住院時，可憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放的《社會保障卡》到我市定點醫(yī)療機構(gòu)就診。參保人員治療終結(jié)后，出院時只需交清個人自付部分費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
十五、轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？
當(dāng)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院住院治療的，參保人員需要填寫醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的《轉(zhuǎn)院審批表》，由首診醫(yī)院科主任填寫轉(zhuǎn)院理由，醫(yī)院分管院長簽署意見，并加蓋公章報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)持以下資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷：
1、轉(zhuǎn)院審批表；
2、《社會保障卡》復(fù)印件；
3、病歷復(fù)印件；（加蓋公章及騎縫章）
4、住院費用清單；（加蓋公章）
5、住院結(jié)算收據(jù)；
6、出院證、診斷證明；
7、患者本人銀行卡。
發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用按70％支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，自行住院發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
十六、急診急救發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？
參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救住院，發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用在醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)持下列資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷：
1、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；
2、住院結(jié)算收據(jù)；
3、住院費用清單（加蓋公章）；
4、《社會保障卡》復(fù)印件；
5、出院證、診斷證明；
6、患者本人銀行卡。
發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用按70％支付。
十七、異地安置人員醫(yī)療費用報銷是如何規(guī)定的？
異地參保人員是指本市參保，統(tǒng)籌區(qū)外異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要長期異地工作的人員。異地參保人員需填寫《長治市城鎮(zhèn)職工異地安置審批表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批登記后，方可享受異地參保人員有關(guān)待遇。
異地參保人員的當(dāng)年個人帳戶資金年底可一次性支付給本人，用于門診醫(yī)療消費。
異地參保人員因病住院時，須在經(jīng)審批的異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療，醫(yī)療終結(jié)后持以下資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷：
1、《長治市城鎮(zhèn)職工異地安置審批表》復(fù)印件；
2、《社會保障卡》復(fù)印件；
3、病歷復(fù)印件；（加蓋公章及騎縫章）
4、住院費用清單；（加蓋公章）
5、住院結(jié)算收據(jù)；
6、出院證、診斷證明；
7、患者本人銀行卡。
發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的異地定點住院醫(yī)療費用享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療報銷待遇。
十八、因公外出或探親期間發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？
參保職工因公外出或經(jīng)批準(zhǔn)探親期內(nèi)在異地急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)持以下資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷：
1、用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復(fù)印件）；
2、《社會保障卡》復(fù)印件；
3、 病歷復(fù)印件；（加蓋公章及騎縫章）
4、住院費用清單；（加蓋公章）
5、住院結(jié)算收據(jù)；
6、出院證、診斷證明；
7、患者本人銀行卡。
發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，報銷時，由個人先自付10％后按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療報銷比例執(zhí)行。
十九、特殊慢性病具體包括那些內(nèi)容？
1、尿毒癥門診透析治療（項目結(jié)算）
2、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療（項目結(jié)算）
3、腎病綜合癥
4、惡性腫瘤（項目結(jié)算）
5、中風(fēng)后癱瘓康復(fù)治療
6、高血壓Ⅲ級
7、糖尿病
8、冠心病
9、重癥精神分裂癥
10、帕金森
11、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
12、強直性脊柱炎
13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
14、慢性中（重）度病毒性肝炎
15、再生障礙性貧血（項目結(jié)算）
16、血友�。椖拷Y(jié)算）
17、慢性肺源性心臟病
18、活動性肺結(jié)核
19、慢性腎衰竭非透析治療
具體鑒定標(biāo)準(zhǔn)按長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)審批的特殊慢性病門診醫(yī)療費用，除個人負(fù)擔(dān)部分外，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用定額和項目兩種方式進行直接結(jié)算。按定額結(jié)算的病種，個人負(fù)擔(dān)30%；按項目結(jié)算的病種，個人負(fù)擔(dān)20%。
二十、醫(yī)療費用報銷時對于一次性材料有什么具體規(guī)定？
我市對17種一次性醫(yī)用材料及體內(nèi)置入材料制定了《長治市基本醫(yī)療保險一次性醫(yī)用材料及體內(nèi)置入材料目錄及最高限價》。
1、參保人員在使用限價目錄內(nèi)醫(yī)用材料時，如實際價格高于或等于最高限價，按規(guī)定的最高限價執(zhí)行；如實際價格低于最高限價，按實際價格執(zhí)行。
2、參保人員使用限價目錄外的醫(yī)用材料時，采用按單價計算，個人先負(fù)擔(dān)一定比例后，剩余部分方可進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，并按規(guī)定比例報銷。
單價0元至1000元，個人負(fù)擔(dān)10%；
單價1000元以上至10000元，個人負(fù)擔(dān)20%；
單價10000元以上至30000元，個人負(fù)擔(dān)30%；
單價30000元以上至50000元，個人負(fù)擔(dān)40%；
單價50000元以上，個人負(fù)擔(dān)50%；
二十一、那些情形統(tǒng)籌基金不予支付？
參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：
1、在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診除外）；
2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的；
3、不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；
4、私自涂改處方或自行開方索取的；
5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
6、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進行治療的；
7、按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。
二十二、為什么要建立大額補充醫(yī)療保險？
大額補充醫(yī)療保險是為解決參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員因患病住院，所發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分而建立的一種補充醫(yī)療保險制度。
二十三、大額補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？
大病補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人（含退休人員）每月10元，由參保單位和參保人員共同繳納，單位部分每人每月3元，個人部分每人每月7元。按年一次性繳納。
二十四、大額補充醫(yī)療保險如何報銷？
參保人員住院醫(yī)療費用報銷超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，其超出部分醫(yī)療費用由個人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后持以下資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)理賠：
1、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）
2、住院結(jié)算收據(jù)
3、住院費用清單（加蓋公章）
4、《社會保障卡》復(fù)印件
5、出院證、診斷證明
6、身份證復(fù)印件
7、個人賬戶復(fù)印件（工行、建行、中行）
8、單位介紹信（證明）原件
9、轉(zhuǎn)院審批表
10、異地安置表
11、診斷證明書
符合大額補充醫(yī)療保險支付范圍的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、特殊慢性病門診及異地安置人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，由大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付85%，個人負(fù)擔(dān)15%。經(jīng)審批轉(zhuǎn)院或急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付75%，個人負(fù)擔(dān)25%。特殊慢性病門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按定額結(jié)算的病種，大額補充醫(yī)療保險基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%。按項目結(jié)算的病種，大額補充醫(yī)療保險基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%。
一個保險年度內(nèi)，大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付額為40萬元。
10月，為進一步減輕參保人員住院期間費用墊付壓力，我市市直12所重點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了大額補充醫(yī)療保險醫(yī)院直接結(jié)算。
二十五、如何辦理社會保障卡?
新參保的單位職工或靈活就業(yè)人員個人參保信息經(jīng)市醫(yī)保中心確認(rèn)后，上傳至省人社廳信息中心。由省廳信息中心統(tǒng)一制發(fā)。
