一、門診管理
1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和身份證及病歷本到窗口掛號(hào)，各窗口工作人員應(yīng)主動(dòng)詢問是否為參保人員，校對(duì)醫(yī)保卡與證歷本是否相符。
2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。
3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動(dòng)出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動(dòng)詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。
二、住院管理
1、參保人員住院時(shí)病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時(shí)填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。
2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。
3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除
急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請(qǐng)病人或家屬簽名后生效。
4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。
5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。
6、出院時(shí)護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。
三、衛(wèi)生材料審批管理
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。
（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。
（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。
（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購(gòu)意見。
（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)。科主任為第一責(zé)任人。
四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理
因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請(qǐng)醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。
五、醫(yī)療費(fèi)用管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。
2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。
（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。
（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。
（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。
六、用藥管理
1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個(gè)別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。
使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個(gè)月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個(gè)月量。
2、對(duì)控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。
3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。
七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理
參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或
家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。
八、醫(yī)保信息維護(hù)管理
1、醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動(dòng)。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
4、每月對(duì)賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。
九、處罰規(guī)定
醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。
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