省政府辦公廳日前發(fā)布《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》(以下簡稱方案),要求年全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合完成合并,實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,住院報銷比例統(tǒng)一在75%左右。
根據(jù)方案:
1. 今年8月底前,完成機構(gòu)、職能、人員整合和資產(chǎn)移交工作;
2. 9月底前,研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策;
3. 年底前,完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金的審計、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)和與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接工作;
4. 年,全省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
管理體制方面,將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并,統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理,分別運行,獨立核算。制度整合期間,不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
具體內(nèi)容整理如下:
整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并,統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理,分別運行,獨立核算。制度整合期間,不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員,即除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要全面推進全民參保登記計劃,不斷完善參保方式,促進應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保。
(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在精算平衡的基礎(chǔ)上,逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重。
(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對等的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態(tài)調(diào)整機制。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上,適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。醫(yī)保目錄由省人力資源和社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定統(tǒng)一管理,并落實好國家基本藥物制度。
(六)統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則,將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法,強化定點服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省級管理機構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法,并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī);。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作,基金缺口由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸺{入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制;鹗褂米裱允斩ㄖ、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確保應(yīng)支付費用及時足額撥付,合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制,防范基金風(fēng)險,提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
提升經(jīng)辦服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照統(tǒng)一待遇政策、服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、基金預(yù)決算、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的要求實行市(州)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善基金的分級管理辦法,明確市(州)與所屬縣(市、區(qū))政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理責(zé)任,充分調(diào)動縣(市、區(qū))政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。要高度重視信息化建設(shè),充分利用現(xiàn)代科技手段,做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。要在充分調(diào)研和廣泛聽取城鄉(xiāng)居民意見的基礎(chǔ)上,按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng),建立覆蓋全省市、縣、鄉(xiāng)、村的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò),為群眾提供便捷服務(wù)。
推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從年起,統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。實行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算,提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務(wù)。
(三)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平,防止控費簡單化,避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制,加強與藥品集中采購工作的銜接。
推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,推進分級診療制度建設(shè),逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。要明確監(jiān)管責(zé)任,創(chuàng)新監(jiān)管機制,全面加強醫(yī)療服務(wù)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系,完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理,利用信息化手段,推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查,對違法行為,要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的,要移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險社會治理體系,完善醫(yī)療保險重大事項決策機制,建立健全醫(yī)療保險運行第三方評估機制和醫(yī)療服務(wù)社會評價機制,推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的科學(xué)化和現(xiàn)代化。創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制,改進服務(wù)手段和管理辦法,優(yōu)化經(jīng)辦流程,提高管理效率和服務(wù)水平。
完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制,加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績效考核。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式,推進管辦分開,引入競爭機制,在確;鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù),激發(fā)經(jīng)辦活力。
整合后的醫(yī)保制度覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員,繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。另外,還要統(tǒng)一保障待遇,包括起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等,政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。