20xx年，在廣元市勞動保障局黨組的堅強領導下，在省醫(yī)保中心的大力指導下，廣元市醫(yī)療保險系統(tǒng)干部職工嚴格按照市委、市政府的部署與要求，以黨中央、國務院新醫(yī)改文件為指導，以利民惠民為主線，以恢復重建為重點，以開拓創(chuàng)新為動力，以提高參保滿意度為目標，努力完成全年目標任務，促進了醫(yī)療、工傷和生育保險工作全面協(xié)調發(fā)展，為全市經(jīng)濟
發(fā)展和社會穩(wěn)定做出了積極貢獻。
一、各項目標任務全面超額完成，三項保險工作全面大幅提升
（一）努力擴大參保覆蓋面，全力提高基金征集率
3、生育保險。全市參保人數(shù)達7.2萬人，完成省下達目標任務6.5萬人的111％；征收基金330萬元，完成省下達目標任務300萬元的110％；同比增長143%。
（二）全面提高保障水平，參保人員大得實惠
（三）努力提高統(tǒng)籌層次，不斷增強保障能力
我市在去年建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級調劑金制度和生育保險市級統(tǒng)籌制度的基礎上，建立了工傷保險市級統(tǒng)籌制度，從10月1日起正式實施，同時出臺了系列配套管理辦法，制定了實施細則，建立了預決算制度和經(jīng)辦程序。市級統(tǒng)籌制度的建立大大增強了我市工傷保險抗風險能力。
（四）積極落實特殊政策，幫助企業(yè)度過難關
（五）繼續(xù)開展制度創(chuàng)新，推動醫(yī)保上新臺階
1、開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
試點工作。按照國家醫(yī)改方案中關于探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的試點，打破了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元制度模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和管理“兩統(tǒng)一”，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合制度合二為一，不分城鄉(xiāng)戶籍一個制度覆蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受相應待遇。為便于管理，將原由衛(wèi)生部門主管的合管中心、民政部門的醫(yī)療救助職能整體劃轉勞動保障部門，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦工作歸口和統(tǒng)一管理。蒼溪縣統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實施不到一個月的時間，全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達73.9萬人，為應參保人數(shù)的100%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療保險二合一運行過程中的矛盾和困難得到了有效解決。
２、開展建立為鼓勵病人合理就醫(yī)機制的探索。為建立鼓勵參保病人“小病進小醫(yī)院，大病進大醫(yī)院”的就醫(yī)機制，我市改以往按定點醫(yī)院級別確定住院醫(yī)療費用報銷起付線為按定點醫(yī)院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務指標越高，起付線標準越高。這項機制的建立可引導參保病員根據(jù)自身病情和經(jīng)濟狀況選擇定點醫(yī)院就醫(yī)，解決了過去“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津”的現(xiàn)象，更加促進定點醫(yī)院合理收費，提高了醫(yī)療保險基金的使用效率，市中心醫(yī)院的次均住院醫(yī)療費用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達40.7%。
3、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作。為減輕參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的門診負擔，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，結合我市實際，積極開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作。在不增加參保人員個人繳費負擔的情況下，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額中按照一定比例標準建立門診統(tǒng)籌基金。參保人員在單次發(fā)生符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費用按照一定比例報銷。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將參保人員門診醫(yī)療費用按人頭定額包干逐月?lián)芨督o參保人員所選擇的定點醫(yī)療機構。
4、開展參保人員異地就醫(yī)結算辦法的探索。參保人員在本市范圍內就醫(yī)，出院時只結算屬于本人自付的費用，其余屬于統(tǒng)籌支付的費用，由縣區(qū)醫(yī)保局與定點醫(yī)院按規(guī)定結算。實行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫(yī)墊錢數(shù)額大和報賬周期長的問題，大大方便了廣大參保人員。
5、開展關破集體企業(yè)職工基本醫(yī)療保險關系接續(xù)辦法的探索。為妥善解決破產(chǎn)、撤銷、解散城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員醫(yī)療保險問題，對有資產(chǎn)能夠足額按省政府川府發(fā)〔1999〕30號文件規(guī)定標準清償基本醫(yī)療保險費的，按照統(tǒng)帳結合方式納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；資產(chǎn)不能按川府發(fā)〔1999〕30號文件規(guī)定標準足額清償?shù)帜馨丛撐囊?guī)定標準70%清償?shù)�，可以按文件�?guī)定70%清償后解決其住院醫(yī)療保險；沒有資產(chǎn)清償或雖有資產(chǎn)清償?shù)蛔阍撐募?guī)定標準70%清償?shù)�，參加城�?zhèn)居民醫(yī)療保險。在職人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中選擇參保。
6、開展醫(yī)療工傷保險費用結算辦法的探索。我們抓住醫(yī)療費用結算辦法這個“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標、單病種、人頭等方式相結合的復合型付費辦法，增加了定點醫(yī)院的責任，提高了醫(yī)療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付風險，使醫(yī)�；鹬С龅脑龇仁杖朐龇�14個百分點。
7、積極進行工傷保險監(jiān)督管理新路子的探索。今年，針對少數(shù)煤礦企業(yè)招用矽肺病人，我們出臺了招用工管理辦法，其中規(guī)定在企業(yè)招用工前必須進行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經(jīng)體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬元。
（六）發(fā)揮競爭機制作用，做好“兩定點”監(jiān)管工作
（七）完善內部控制機制，提升經(jīng)辦服務水平
根據(jù)省醫(yī)保中心《關于開展社會保險經(jīng)辦機構內部控制檢查評估工作意見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內部檢查評估小組，開展了針對局內各科室及各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構內控建設的檢查評估活動。檢查評估主要涉及組織機構控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制和內部控制的管理與監(jiān)督五個方面的內容。內控檢查中發(fā)現(xiàn)了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對性的提出整改措施。通過檢查，進一步明確和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構的職責，優(yōu)化業(yè)務經(jīng)辦流程和經(jīng)辦管理，有效地發(fā)揮了內控檢查服務決策和促進管理的作用。
（八）加強職工隊伍建設，提高職工服務意識
我們以“創(chuàng)一流”活動為載體，以建設學習型、創(chuàng)新型和服務型單位為整體目標，以開展學習實踐科學發(fā)展觀活動為重點，努力加強職工隊伍建設，不斷提高職工服務意識和提升服務能力。通過開展理論學習，政策業(yè)務知識學習、綜合技能知識學習、到煤礦井下體驗生活與企業(yè)職工交心座談等活動，提高了職工的業(yè)務素質、創(chuàng)新能力和服務意識。“創(chuàng)一流”活動中，我們組織各科室對業(yè)務流程、工作制度及服務承諾等內容進行考核，通過建立意見箱，接受來自社會人民群眾的監(jiān)督，更有力地促進了機關效能建設，實現(xiàn)職工隊伍服務意識和參保人員滿意度都提高的目標。
二、今年存在的主要問題
2、經(jīng)辦能力不適應工作需要。一是信息系統(tǒng)建設相
對落后。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)保的人數(shù)逐年增多，市本級及各縣區(qū)經(jīng)辦機構都各自建立自己的數(shù)據(jù)庫，個別縣區(qū)經(jīng)辦機構甚至仍然采用手工操作管理，加之設備老化，嚴重影響參保、報銷費用，醫(yī)保結算等業(yè)務經(jīng)辦效率。二是職工隊伍素質需要提高。隨著醫(yī)療、工傷和生育保險工作的不斷發(fā)展和業(yè)務量的不斷增加，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員的業(yè)務素質與工作需要不相適應的問題日益突出，迫切需要進一步加強基本政策、業(yè)務知識、法律知識和服務意識等內容的學習和提升。
三、20xx年需要做的重點工作
以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，以*、國務院新醫(yī)改文件為指導，緊緊圍繞“改善民生、加快廣元又好、又快、科學發(fā)展”、“建設和諧醫(yī)�！钡闹骶�，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全市經(jīng)濟發(fā)展和社會進步做出新貢獻，促進全市醫(yī)療保險經(jīng)辦工作上新臺階。
2、繼續(xù)提高保障水平。通過提高保障水平減輕參保人員經(jīng)濟負擔。一是按新醫(yī)改要求提高參保人員保障水平；二是完成20xx版基本醫(yī)療工傷生育保險藥品目錄的調整和實施工作；三是按國家、省的要求提高工傷、生育保險待遇。
3、搞好市級統(tǒng)籌工作。在實施好現(xiàn)有醫(yī)療保險調劑金制度和工傷、生育保險市級統(tǒng)籌等制度的基礎上，積極探索建立醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，并完善與市級統(tǒng)籌制度相適應的各項配套措施。不斷增強我市醫(yī)療、工傷和生育保險基金抵御風險的能力。
4、抓好醫(yī)保監(jiān)管工作。進一步完善“兩定點”準入制度。在工傷、生育保險定點醫(yī)療管理中引入競爭機制；完善“兩定點”和外地定點醫(yī)院動態(tài)管理辦法，制定既科學又可行的醫(yī)療工傷生育保險服務協(xié)議；加強對醫(yī)療工傷生育保險基金的監(jiān)管，提高醫(yī)療工傷保險基金的使用效率。
5、做好醫(yī)療管理制度的探索。一是繼續(xù)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的探索。在總結蒼溪試點的基礎上，擴大試點范圍，積極探索適應全市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實施辦法，以適應城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢；二是繼續(xù)做好異地就醫(yī)結算和醫(yī)保關系轉移接續(xù)的探索，努力尋求更加方便廣大異地參保人員住院醫(yī)療保險費用的結算辦法，為方便參保人員合理流動消除制度障礙；三是繼續(xù)做好城鎮(zhèn)居民按人頭付費的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌工作的探索，更好地解決參保居民小病就醫(yī)問題。
6、完善內控制度，提高經(jīng)辦能力。按照計劃、協(xié)議、監(jiān)督相分離的要求，建立健全工作制度，加強內部控制，不斷完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內部考核評價體系；加強對縣區(qū)醫(yī)保工作的指導；通過各種形式的培訓、學習等教育活動，努力提高各級醫(yī)保經(jīng)辦人員的綜合素質，使經(jīng)辦能力不斷提升。
