石家莊職工醫(yī)療保險新政策有哪些呢?你對此是否清楚呢?今天我們就一起來看看吧!
石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《河北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)的通知》(冀政辦字〔2016〕97號)等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條按照市級統(tǒng)籌、市區(qū)(包括正定縣，下同)與縣(市)分級管理、風(fēng)險調(diào)劑的原則，在保障范圍統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工基本醫(yī)保)、國家公務(wù)員醫(yī)療補助、大病保險、意外傷害保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險。
第三條職工基本醫(yī)保堅持以下原則：
(一)實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合;
(二)用人單位與個人繳費相結(jié)合;
(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相適應(yīng);
(四)立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;
(五)重點保障住院，兼顧門診醫(yī)療;
(六)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第二章 實施范圍及對象
第四條 本轄區(qū)國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入職工基本醫(yī)保實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務(wù)中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)、職業(yè)介紹服務(wù)中心，以及經(jīng)人社部門批準(zhǔn)成立的其它職業(yè)介紹機構(gòu)(含勞務(wù)派遣機構(gòu))，視為用人單位，列入職工基本醫(yī)保實施范圍。
第五條 本實施辦法適用于下列保障對象：
(一)本轄區(qū)與用人單位存在勞動關(guān)系的在職職工，退休和退職人員;
(二)取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來經(jīng)商、務(wù)工人員;
(三)個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員;
(四)靈活就業(yè)人員;
(五)在我市就業(yè)的外國人。
第六條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)戶籍(或居住證)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)等人員。
第三章 醫(yī)療保險登記
第七條 新建用人單位應(yīng)于取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),憑相關(guān)材料到同級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))辦理單位和職工的醫(yī)保登記。
用人單位的基本醫(yī)保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷基本醫(yī)保登記。
工商行政管理部門、民政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第八條 市區(qū)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)由代辦機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)保登記�？h(市)的靈活就業(yè)人員可參照執(zhí)行。
第九條 用人單位新增在職職工，職工退休、死亡、調(diào)入或調(diào)出本市，應(yīng)使用網(wǎng)報服務(wù)平臺，及時辦理參保人員增減和終止醫(yī)保關(guān)系手續(xù)。
第十條 常駐外地職工及異地安置退休人員辦理基本醫(yī)保登記時，應(yīng)同時辦理常駐外地或異地安置就醫(yī)登記備案。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集
第十一條 基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)�；�)由下列項目構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(以下簡稱基本醫(yī)保費);
(二)職工繳納的基本醫(yī)保費;
(三)基本醫(yī)保費的滯納金;
(四)基本醫(yī)�；鸬睦�;
(五)財政補貼;
(六)依法納入基本醫(yī)保基金的其它資金。
第十二條 職工基本醫(yī)保費，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費。
市區(qū)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上年度在崗職工平均工資的，按全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù);靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。
縣(市)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù);低于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費基數(shù);靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費基數(shù)。
第十三條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費水平的變化，市人力資源和社會保障部門可根據(jù)基本醫(yī)保基金的收支情況，會同市財政部門提出調(diào)整基本醫(yī)保繳費基數(shù)及費率的方案，報請市政府批準(zhǔn)后實施。
第十四條 職工工資總額按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目執(zhí)行，依據(jù)《勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心關(guān)于規(guī)范社會保險繳費基數(shù)有關(guān)問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)的規(guī)定確定。
第十五條 基本醫(yī)保費實行預(yù)繳費制度，參保職工從繳納基本醫(yī)保費的下月起享受醫(yī)保待遇。
第十六條 參保職工繳納基本醫(yī)保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施后在我市實際參保繳費年限。
第十七條 本市市區(qū)2000年6月30日以前參加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫(yī)保的,從2000年7月1日起按補繳時的繳費基數(shù)和比例補繳基本醫(yī)保費，補繳后2000年6月30日以前符合國家規(guī)定的工齡視同繳費年限。否則，2000年6月30日以前的工齡不視同繳費年限。各縣(市)、區(qū)的視同繳費年限，為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。
第十八條 符合參保條件的職工應(yīng)及時參保。本市職工最低繳納基本醫(yī)保費的年限(以下簡稱最低繳費年限)為女滿25年，男滿30年，最低實際繳費10年。
第十九條 參加基本醫(yī)保的個人，達(dá)到法定退休年齡時,累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達(dá)到規(guī)定的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫(yī)保費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)保待遇。未達(dá)到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，按當(dāng)時的繳費基數(shù)和費率一次性繳足。
第二十條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，其調(diào)出地人社部門認(rèn)定的繳費年限累計計算，作為視同繳費年限;到法定退休年齡時，最低繳費年限和最低實際繳費年限達(dá)到我市規(guī)定的，可享受退休人員的醫(yī)保待遇。距法定退休年齡不足10年的，按參保時的繳費基數(shù)及費率，一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部分。
第二十一條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)保費的，按《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條用人單位破產(chǎn)時，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)保費。同時，一次性為在職職工繳足1年和為達(dá)不到最低繳費年限和實際繳費年限的退休人員一次性繳足差額。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規(guī)定執(zhí)行。破產(chǎn)或關(guān)閉單位退休人員的醫(yī)保事務(wù)，由單位或主管部門解決。
第二十三條 用人單位合并或分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或投資人，實行租賃、承包經(jīng)營等事項的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)保責(zé)任，繼續(xù)繳納基本醫(yī)保費，補繳欠繳的基本醫(yī)保費及滯納金，負(fù)責(zé)管理醫(yī)保事務(wù)。
第二十四條 用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定及時參保繳費;不按時參保的，應(yīng)按參保時的繳費基數(shù)和費率補繳基本醫(yī)保費。補繳段期間，不予補劃個人賬戶，醫(yī)療費不予報銷。
中斷醫(yī)保關(guān)系后，恢復(fù)參保時，應(yīng)補繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(就讀全日制大專及以上大學(xué)期間、出國留學(xué)期間、復(fù)員軍人等待分配期除外)。參保后欠繳基本醫(yī)保費在6個月及以內(nèi)的，補繳欠費后，欠費期間的醫(yī)療費報銷，按規(guī)定補劃個人賬戶;欠費時間超過6個月的，補繳欠費后，給予補劃個人賬戶，欠費期間的醫(yī)療費不予報銷。
第五章 個人賬戶的建立和使用
第二十五條 經(jīng)辦機構(gòu)為參加基本醫(yī)保的職工建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構(gòu)成：
(一)本人按繳費基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費;
(二)按規(guī)定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費;
(三)個人賬戶的利息。
第二十六條 在職職工的個人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中按本人基本醫(yī)保繳費基數(shù)的下列比例劃入：
(一)35周歲以下的為0.5%;
(二)35周歲及以上至45周歲以下的為1%;
(三)45周歲及以上的為2%。
第二十七條 退休人員的個人賬戶，按本人月基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑)的6%劃入。
市區(qū)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金(以人社局統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，下同)的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù)。
縣(市)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%作為個人賬戶計入基數(shù)。
第二十八條 上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金執(zhí)行時間為次年7月1日。
第二十九條 預(yù)批退休人員的個人賬戶，以預(yù)批的養(yǎng)老金為基數(shù)，按規(guī)定比例劃入;辦理正式退休手續(xù)后，按規(guī)定予以補劃個人賬戶差額。不預(yù)批的，造成多繳納基本醫(yī)療費或少劃入個人賬戶金額，由用人單位負(fù)責(zé)。
第三十條 退休人員基本養(yǎng)老金調(diào)整后，用人單位應(yīng)及時向同級經(jīng)辦機構(gòu)申報變更個人賬戶劃入基數(shù)，按規(guī)定補劃個人賬戶差額;用人單位不及時申報造成跨年度的，不予補劃個人賬戶差額，責(zé)任由用人單位承擔(dān)。
第三十一條 個人賬戶用于支付職工本人的下列費用：
(一)在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個人自付的醫(yī)療費;
(二)在協(xié)議零售藥店購藥的費用;
(三)大病保險費;
(四)國家、省規(guī)定的其他費用。
第三十二條 用人單位和職工預(yù)繳基本醫(yī)保費的，由同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為其一次性劃入個人賬戶。
第三十三條 個人賬戶通過社會保障卡支付，使用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。社會保障卡由本人使用，應(yīng)妥善保管。社會保障卡丟失的，應(yīng)及時掛失;掛失前個人賬戶支付的費用由本人承擔(dān)責(zé)任。
第三十四條 常駐外地在職職工、異地安置退休人員和基本醫(yī)保關(guān)系終止人員的個人賬戶資金，一次性撥付至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人，不得截留和挪用。具備條件的，可直接支付給本人。
第三十五條 退休人員死亡后，基本醫(yī)保關(guān)系自行終止;用人單位應(yīng)及時為其辦理注銷社會保障卡和個人賬戶清戶結(jié)算手續(xù)，個人賬戶余額一次性撥至用人單位;由用人單位負(fù)責(zé)支付給其合法繼承人，不得截留和挪用。
因所在用人單位未及時申報辦理終止基本醫(yī)保關(guān)系，造成個人賬戶多劃入的部分，各級經(jīng)辦機構(gòu)在辦理個人賬戶清戶結(jié)算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負(fù)責(zé)追回。
第三十六條 個人賬戶當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第六章 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的建立和支付
第三十七條 用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)保費，扣除個人賬戶、意外傷害保險費等部分后，其余作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。
第三十八條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)普通病門診醫(yī)療費;
(二)慢性病病種門診醫(yī)療費;
(三)危重?fù)尵炔》N的門診醫(yī)療費;
(四)特殊病病種的門診醫(yī)療費;
(五)甲類傳染病的門診醫(yī)療費;
(六)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的門診醫(yī)療費;
(七)丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費;
(八)特殊規(guī)定藥品門診醫(yī)療費;
(九)住院醫(yī)療費;
(十)按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它費用。
第三十九條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費，按病種類別分別管理。
(一)市區(qū)普通病的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)700元;二級醫(yī)療機構(gòu)1000元;三級醫(yī)療機構(gòu)1500元�；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%;二級醫(yī)療機構(gòu)70%;三級醫(yī)療機構(gòu)60%。年度限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。各縣(市)可參考執(zhí)行。
(二)統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費的起付線為200元，支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%;二級醫(yī)療機構(gòu)85%;三級醫(yī)療機構(gòu)80%�；加袃煞N及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，年度累計支付限額為5000元。
特殊病種門診醫(yī)療費不設(shè)起付線，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例90%。
危重?fù)尵炔》N、丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，按參保地住院費的支付辦法執(zhí)行，丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費月支付限額為4000元。
慢性病病種、特殊病病種、危重?fù)尵炔》N和丙型肝炎抗病毒治療的具體管理辦法由市人社部門制定。
(三)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)醫(yī)療費。符合白內(nèi)障復(fù)明工程救治條件的，在經(jīng)辦機構(gòu)簽署協(xié)議的白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的，每例限額支付500元;不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診的，統(tǒng)籌基金每例限額支付2000元。
(四)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付職工甲類傳染病(鼠疫、霍亂)的醫(yī)療費按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(五)特殊規(guī)定藥品門診醫(yī)療費按照河北省人力資源和社會保障廳的規(guī)定執(zhí)行。
第四十條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費，按以下辦法管理：
(一)參保在職職工在市域內(nèi)縣(市)醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為200元，支付比例為92%;二級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為300元，支付比例為90%。
藁城區(qū)、鹿泉區(qū)、欒城區(qū)、礦區(qū)和正定縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院，參照此條支付辦法執(zhí)行。
(二)參保在職職工在市區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為90%;二級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為700元，支付比例為85%;市屬三級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為900元，支付比例為83%;省屬三級醫(yī)療機構(gòu)每次起付線為1200元，支付比例為80%。經(jīng)備案轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他地市市區(qū)就診，參照此支付辦法執(zhí)行。
(三)經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，在職職工轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，每次起付線為1500元，支付比例為76%。
(四)退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)在在職職工基礎(chǔ)上降低100元，支付比例比在職職工提高3個百分點。
(五)未評定級別的醫(yī)療機構(gòu)，起付線、支付比例參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機構(gòu)確定。
(六)按醫(yī)保結(jié)算年度計算(醫(yī)保結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為25萬元。限額需要調(diào)整時，由市人社部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十一條 職工采用《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》規(guī)定的支付部分費用診療項目的醫(yī)療費個人先自付10%(腎透析除外)。
使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫(yī)療費個人先自付5%。
使用單價在1000元及以下的河北省規(guī)定另收費的一次性物品(丙類除外)，個人先自付5%;使用單價在1000元以上的河北省規(guī)定另收費的一次性物品(丙類除外)，個人先自付20%，其余部分由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，有支付限額的，實行限價支付，超出部分個人自付。
第四十二條 常駐外地在職職工和異地安置退休人員的醫(yī)療費，按本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、用藥范圍等執(zhí)行。
第四十三條 參保職工自付醫(yī)療費和超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費，享受公務(wù)員醫(yī)療補助的，按《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》(附件1)的規(guī)定執(zhí)行;不享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法》(附件2)的規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條 參保職工意外傷害病種的醫(yī)療費，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法》(附件3)的規(guī)定執(zhí)行。
第七章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第四十五條 職工基本醫(yī)保實行醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)按照屬地管理原則實行協(xié)議管理。
第四十六條 醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)向所在地經(jīng)辦機構(gòu)提出承辦職工基本醫(yī)保服務(wù)申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門備案。
經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)之間應(yīng)簽訂醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第四十七條 協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理機構(gòu)，建立和健全內(nèi)部醫(yī)保服務(wù)管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好醫(yī)保服務(wù)管理工作。
第四十八條 協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對患者身份和社會保障卡信息;嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;嚴(yán)格執(zhí)行分級診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。
第四十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實行智能化、精細(xì)化管理，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審核、監(jiān)管。
第五十條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治因意外傷害住院的職工，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，3個工作日內(nèi)報意外傷害保險承辦機構(gòu)備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個工作日內(nèi)報意外傷害保險承辦機構(gòu)備案。
第五十一條 參保職工憑社會保障卡及相關(guān)證件到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并主動出示證件，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗。
第五十二條 參保職工普通病和慢性病病種門診就醫(yī)，可選擇一家或兩家門診(包括普通病和慢性病)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，作為本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)。選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)的，其中必須至少選擇一家一級及以下醫(yī)療機構(gòu)。所選門診定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保年度內(nèi)不予變更。非本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。由本人一家定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往另一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第五十三條 縣(市)參保職工轉(zhuǎn)往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，原則上由參保地經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的最高級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，限定在三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
第五十四條 市區(qū)參保職工轉(zhuǎn)往市域外就醫(yī)，應(yīng)由三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往醫(yī)院原則上限定為三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
第五十五條 參保職工多次轉(zhuǎn)外住院治療應(yīng)一次一備案。年度內(nèi)患同種疾病轉(zhuǎn)外就醫(yī)需多次住院的，可持第一次轉(zhuǎn)院相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第五十六條 通過所在用人單位參加基本醫(yī)保的常駐外地在職職工和異地安置退休人員，由用人單位到同級經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)信息登記備案手續(xù)。對靈活就業(yè)人員不予辦理常駐外地就醫(yī)備案手續(xù)，已退休的除外。
第五十七條 職工使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金就醫(yī)，所用藥品要符合《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費標(biāo)準(zhǔn)要符合《河北省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。
第八章 醫(yī)療費的結(jié)算及報銷
第五十八條 參保職工在參保地協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算;應(yīng)醫(yī)�；鹭�(fù)擔(dān)的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
第五十九條 參保職工在本市非參保地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;應(yīng)醫(yī)�；鹭�(fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬。記賬的醫(yī)療費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，市級經(jīng)辦機構(gòu)組織清算。
第六十條 參保職工在市外開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，按照國家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費。
第六十一條 經(jīng)辦機構(gòu)按照付費總額控制的要求，采用均值結(jié)算、病種結(jié)算、床日費用結(jié)算、人頭結(jié)算等復(fù)合式結(jié)算辦法，定時與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費，具體結(jié)算辦法由同級經(jīng)辦機構(gòu)制定，報市級經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第六十二條 參保職工跨年度住院的，按出院結(jié)算日期確定本次住院所在年度。
第六十三條 參保職工出院結(jié)算時，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細(xì)并簽字。否則，醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。如有爭議，報同級經(jīng)辦機構(gòu)處理。
第六十四條 協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時將職工就醫(yī)購藥的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)及時上傳至經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算辦法的規(guī)定將應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的醫(yī)療費按95%撥付，其余5%留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)合同保證金，視考核情況再予撥付。
第六十五條 參保職工在市外未實行異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，先由個人全額墊付醫(yī)療費;在診治終結(jié)后第二年度前六個月內(nèi)，通過所在單位，憑相關(guān)資料向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
第六十六條 參保職工個人墊付醫(yī)療費的，應(yīng)按規(guī)定向同級經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷醫(yī)療費。核準(zhǔn)報銷的醫(yī)療費，由經(jīng)辦機構(gòu)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式撥至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)及時支付給本人，不得截留或挪用。具備條件的，可直接撥付給本人。
第六十七條 職工醫(yī)保實行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，建立市級統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫和覆蓋全市協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)的計算機網(wǎng)絡(luò)，使用社會保障卡即時結(jié)算醫(yī)藥費;協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)計算機網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)在全市范圍使用社會保障卡就醫(yī)購藥。
第六十八條 用人單位及職工欠繳基本醫(yī)保費時，同級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將欠費職工列入止付名單，向各級協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)傳輸信息;其有繳費義務(wù)職工的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，但協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)為其建立門診或住院登記、病歷、醫(yī)療消費明細(xì)等計算機信息，履行基本醫(yī)保的有關(guān)手續(xù)。
第九章 基金管理
第六十九條 職工醫(yī)�；饒�(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度、基金預(yù)決算管理制度和內(nèi)控制度�；踞t(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基本醫(yī)�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對基金的管理建立內(nèi)控制度。
第七十條 有條件的地區(qū)通過銀行網(wǎng)點代收的靈活就業(yè)人員個人繳納的醫(yī)保費，在規(guī)定時限由銀行轉(zhuǎn)入同級基本醫(yī)�；鹗杖霊�。
第十章 部門職責(zé)
第七十一條 人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)保政策、規(guī)定的制訂及貫徹落實;負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。
第七十二條 經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)保參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作。
市級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對各縣(市、區(qū))經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)、評估和稽查。
第七十三條 財政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)�；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機構(gòu)劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費結(jié)算資金。
審計部門按計劃對全市職工醫(yī)保基金實施審計。
衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，合理制定分級診療規(guī)范、流程等其他工作。
發(fā)改、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)范圍，做好有關(guān)工作。
第七十四條 銀行和其他金融機構(gòu)應(yīng)配合經(jīng)辦機構(gòu)查詢用人單位存款賬戶;按照縣級以上有關(guān)行政部門作出的劃撥社會保險費的決定及時劃撥社會保險費。
第七十五條 協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)按照政策規(guī)定承辦醫(yī)藥服務(wù)、及時上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查等工作。
第十一章 監(jiān)督和考核
第七十六條 財政、審計部門按照各自職責(zé)，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。
第七十七條 各級人社部門，要會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門加強對協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，對違反定點協(xié)議有關(guān)規(guī)定的，責(zé)令限期改正，通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議。
第七十八條 經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對參加職工基本醫(yī)保的用人單位及職工、協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進(jìn)行檢查和考核。
第七十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向人社局、財政局報告基本醫(yī)保基金的收支情況，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。用人單位每年應(yīng)向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布職工基本醫(yī)保費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。
第十二章 獎懲
第八十條 對認(rèn)真執(zhí)行職工基本醫(yī)保政策規(guī)定，且醫(yī)保工作成績突出的用人單位、協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)、各級經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，由同級基本醫(yī)保行政管理部門予以表彰、獎勵。
第八十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)、參保個人、用人單位等違反《中華人民共和國社會保險法》、《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)，按照有關(guān)規(guī)定處理。
第十三章 附則
第八十二條 離休人員、建國前參加革命工作老工人、一至六級傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，按參保地原支付渠道及支付辦法執(zhí)行。
第八十三條 具有支付限額的診療項目、特殊規(guī)定藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫(yī)療費，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、大病保險和意外傷害保險、公務(wù)員醫(yī)療補助均不予支付。
第八十四條 具備經(jīng)濟(jì)承受能力的企業(yè)，可以為本企業(yè)職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險適用范圍、基金的籌集、管理及使用辦法按《石家莊市城鎮(zhèn)職工企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》(附件4)執(zhí)行。
第八十五條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由同級政府協(xié)調(diào)解決。
第八十六條 本實施辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，自2017年1月1日起實施,有效期至2021年12月31日。
