一、【居民基本醫(yī)療保險參保范圍】
煙臺市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。具體包括：
(一)具有煙臺市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員；
(二)煙臺市各類學校在校學生，包括駐煙臺市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本(專)科生、研究生；
(三)由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
二、【個人繳費標準調(diào)整】
成年居民個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年140元，二檔為每人每年300元。各類在校學生(不含大學生)和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)按一檔標準繳費；大學生按每人每年100元繳費；成年居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按二檔繳費標準繳費；其他居民根據(jù)經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求，自愿選擇繳費檔次。其他居民以家庭戶為參保單位，每個家庭戶內(nèi)符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費檔次繳費。非本市戶籍人員自愿選擇繳費檔次，按照個人繳費標準和各級政府補助總和繳費，與本市戶籍人員同等享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
繳費檔次一經(jīng)選定，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)不可變更。已繳納的基本醫(yī)療保險費不辦理退費。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、村(居)集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對居民參保給予資金扶持或補助，盡可能動員居民按二檔標準繳費，提高醫(yī)療保險待遇水平。
三、【政府補助】
2015年度政府補助標準已由每人每年320元，提高到每人每年380元，2017年度的政府補助標準尚未公布。
四、【享受政府特殊照顧的居民群體】
一類是“特殊群體”：指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)“三無人員”、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受定期定量救濟的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等，“特殊群體”的個人繳費部分由各級政府(管委)給予全額或部分資助；另一類是未成年居民(含各類在校學生)；以上兩類人群均按一檔標準繳費(大學生按100元)，但享受二檔標準繳費的醫(yī)療保險待遇。
“特殊群體”需先辦理參保繳費，再憑有效證件、繳費憑證向當?shù)卣嚓P(guān)部門申請給予資助。
五、【參保繳費期】
每年的9月1日至12月31日為下一年度的居民基本醫(yī)療保險參保繳費期，參保居民應(yīng)于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒出生當年的醫(yī)療保險費應(yīng)當自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并按出生當年的年繳費標準繳納，新生兒可享受出生當年的居民醫(yī)療保險待遇。
六、【參保繳費手續(xù)辦理】
在校學生由學校集中辦理參保登記繳費手續(xù)；其他居民以家庭戶為參保單位，持戶口簿、身份證等相關(guān)證件在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。非本市戶籍人員持本市公安部門簽發(fā)《居住證》到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。
七、【居民基本醫(yī)療保險待遇享受期】
在居民參保繳費期內(nèi)繳費的參保居民，各類全日制高等院校在校學生的居民醫(yī)療待遇享受期為當年9月1日至次年8月31日，其他居民為次年1月1日至12月31日。
八、【居民基本醫(yī)療保險待遇種類】
主要有住院醫(yī)療保險待遇、門診慢性病醫(yī)療保險待遇、普通門診醫(yī)療保險待遇、生育醫(yī)療保險待遇、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險待遇以及大病保險補償醫(yī)療保險待遇。
九、【住院醫(yī)療保險待遇】
在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標準支付。
(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。
(二)按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。
(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。
住院醫(yī)療費用報銷的起付標準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
十、【14歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用報銷政策】
兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔，其中居民醫(yī)療保險承擔80%，醫(yī)療救助承擔20%；超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。病種包括急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。兒童因上述病種在指定的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，個人無需負擔醫(yī)療費。
十一、【門診慢性病認定】
居民患有規(guī)定的慢性病發(fā)生的門診費用才可以報銷。居民所患的慢性病是否屬于規(guī)定的病種需要經(jīng)過認定程序，即需個人申請并經(jīng)有門診慢性病認定資質(zhì)的醫(yī)院診斷同意申報，再由市、縣人社部門統(tǒng)一組織查體，并組織相關(guān)專家審核鑒定，符合條件的，頒發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》，居民方可享受門診慢性病醫(yī)療待遇。
十二、【門診慢性病種類增加，血友病報銷限額提高】
參保居民門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準300元以上的部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費的不設(shè)報銷限額，一檔繳費的按病種設(shè)限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費檔次和病種，分別設(shè)不同的年報銷限額。
慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費用，其支付比例再提高10%。
甲類門診慢性�。汗�16種(類)限額標準
一檔繳費二檔繳費
1.白血4500元無限額
2.慢性腎功能衰竭(腎衰竭期) 19000元無限額
3.腦出血后遺癥3500元無限額
4.顱內(nèi)腫瘤(良性) 3500元無限額
5.椎管內(nèi)腫瘤(良性) 2000元無限額
6.全身各系統(tǒng)惡性腫瘤3000元無限額
7.重度燒傷3000元無限額
8.肝硬化失代償期3500元無限額
9.慢性肺源性心臟病(肺、心功能失代償期) 1300元無限額
10.慢性心力衰竭(心功能III級以上) 1500元無限額
11.糖尿病合并并發(fā)癥2000元無限額
12.腦梗塞后遺癥1500元無限額
13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2500元無限額
14.再生障礙性貧血4000元無限額
15.股骨頭壞死(行減壓植骨手術(shù)后、行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前)
2000元無限額
16.精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙、強迫癥)
1800元無限額
乙類門診慢性病：共9種支付限額標準
一檔繳費二檔繳費
1.糖尿病800元1200元
2.慢性心力衰竭(心功能II級) 800元1200元
3.類風濕關(guān)節(jié)炎800元1200元
4.重癥肌無力800元1200元
5.系統(tǒng)性硬化病800元1200元
6.原發(fā)性血小板增多癥800元1200元
7.血友病5000元 25000元
8.結(jié)核病1200元1800元
9.苯丙酮尿癥(四氫生物蝶呤(BH4)缺乏型)1500元(3萬元)1500元(3萬元)
十三、【普通門診醫(yī)療保險待遇】
普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民多發(fā)病、常見病門診醫(yī)療費用。參保居民在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，其待遇支付不設(shè)起付線；在其他基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，起付線標準由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元；二檔繳費的仍為200元。
十四、【生育醫(yī)療保險待遇】
參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。
十五、【未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險待遇】
參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負擔一次門診起付線。
十六、【居民大病保險醫(yī)療保險待遇】
居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。2017年煙臺市居民大病保險仍由中國人壽保險股份山東省分公司承保。保費由居民基本醫(yī)療保險基金支付，居民不需另行繳費。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法,對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用,經(jīng)居民基本基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準的部分,由居民大病保險按比例補償。
2015年度，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。2017年，省相關(guān)部門出臺新的大病保險政策之前，仍執(zhí)行2015年標準。
十七、【市內(nèi)非參保地就醫(yī)政策調(diào)整】
居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，參保居民可以在人社部門公布的定點醫(yī)院就醫(yī)。
(一)參保居民在本縣市區(qū)定點醫(yī)院住院就醫(yī)，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，應(yīng)向醫(yī)院住院處出示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫(yī)保登記手續(xù)。
在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)均可實現(xiàn)即時結(jié)算，即在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個人負擔部分。
(二)參保居民需在市內(nèi)非參保地醫(yī)院住院，應(yīng)到參保繳費的縣市區(qū)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)批準到非參保地就醫(yī)的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用，在就診醫(yī)院直接報銷。未經(jīng)批準在非參保地住院的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用，參保居民需先行自付10%費用后，再按居民基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定在就診醫(yī)院直接報銷。其中，按二檔繳費和享受二檔繳費醫(yī)療保險待遇的參保居民，在煙臺市行政區(qū)域內(nèi)非參保地二級(含)以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，不需要辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，在就診醫(yī)院按正常比例直接報銷。
十八、【煙臺市外住院報銷政策】
(一)煙臺市外轉(zhuǎn)診住院報銷政策。參保居民因治療需要轉(zhuǎn)診至煙臺市范圍外醫(yī)院，需由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院提出異地轉(zhuǎn)診意見。轉(zhuǎn)診至《煙臺市居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》內(nèi)醫(yī)院的，其符合規(guī)定的住院費用，個人首先負擔10%，非目錄內(nèi)醫(yī)院，個人首先負擔20%，其余費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按煙臺市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診自行到煙臺市外醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。
(二)異地居住住院報銷政策。參保居民在煙臺市外居住，在由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后的市外醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；未經(jīng)登記備案的，不予支付。參保居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院，一年之內(nèi)不予變更。
(三)煙臺市外急診住院報銷政策。參保居民在煙臺市外因急癥緊急醫(yī)治而發(fā)生的符合規(guī)定的異地急診住院費用，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
(四)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院報銷政策。在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)人員(僅限二檔繳費人員)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，根據(jù)省統(tǒng)一政策執(zhí)行，即：2015年1月1日起居民轉(zhuǎn)診的，起付標準(第一次住院700元，第二次住院300元)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用按55%支付；異地居住的，三級醫(yī)院按60%支付、二級及以下醫(yī)院按65%支付。住院醫(yī)療費用可直接在就醫(yī)醫(yī)院報銷。一檔繳費居民回參保地按政策規(guī)定報銷。
十九、【居民醫(yī)療保險年支付限額】
居民一年最高可報銷的額度為基本醫(yī)療保險年最高支付限額標準與大病保險年支付限額標準之和。2017年度居民基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額標準一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。2015年度大病保險年最高支付限額標準為30萬元，2017年度大病保險年最高支付限額，在省相關(guān)部門出臺新的大病保險政策之前，仍執(zhí)行2015年標準。
二十、【藥品報銷目錄增加，基本藥物的使用限制、自付比例取消】
2017年度，藥品仍按《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》(以下簡稱《藥品目錄》)執(zhí)行，診療項目和服務(wù)設(shè)施項目仍按《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄(2010年版)》執(zhí)行。
另外，根據(jù)省文件規(guī)定，一是26種原新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品，在國家基本醫(yī)療保險新藥品目錄頒布前暫納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；二是將2012版國家基本藥物和省增補藥物全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；三是新增了11種“緩解感冒癥狀的復方OTC制劑”；四是《藥品目錄》中原限制使用的國家和省規(guī)定的基本藥物，除衛(wèi)生和計生部門另有規(guī)定的以外，取消使用限制，全部納入報銷范圍；五是國家和省規(guī)定的基本藥物在《藥品目錄》中屬于乙類藥品的，自付比例取消。
二十一、【哪些醫(yī)療費用不報銷？】
(一)無原始收費票據(jù)的；
(二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費用；
(三)未在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
(四)國家、省規(guī)定的其他情況。
注：以上內(nèi)容摘自《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》煙臺市政府令第130號、《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》煙人社發(fā)〔2014〕36號和《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》煙人社發(fā)〔2015〕37號文件。如有疑問或想了解更多的居民醫(yī)保政策，可向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)咨詢。
