深圳將通過三醫(yī)聯(lián)動改革，引導(dǎo)居民到社區(qū)首診。5月29日，記者從深圳市衛(wèi)計(jì)委獲悉，羅湖醫(yī)院集團(tuán)將試點(diǎn)建立與分級診療制度相銜接的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎勵”制度。通過醫(yī)保激勵約束機(jī)制，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。
不改變醫(yī)保報(bào)銷待遇和就醫(yī)方式
近日，深圳市人力資源保障局、市衛(wèi)計(jì)委和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合印發(fā)了《深圳市試點(diǎn)建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)總額管理制度實(shí)施方案》(以下簡稱《方案》)的通知，試點(diǎn)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎勵”制度。
據(jù)介紹，此次醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動改革的試點(diǎn)單位為羅湖醫(yī)院集團(tuán)，包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院(含醫(yī)養(yǎng)融合老年病分院)、羅湖區(qū)中醫(yī)院(含康復(fù)分院)、羅湖區(qū)婦幼保健院和區(qū)管48家社康中心，以及羅湖轄區(qū)其他醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。試點(diǎn)人群以自愿為原則，凡在羅湖區(qū)居住或工作、參保滿1年及以上的本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，均可通過與試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的形式參加(下稱簽約參保人)。羅湖醫(yī)院集團(tuán)不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與試點(diǎn)。
《方案》提出，要改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式，實(shí)行簽約參保人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總支出“總額管理、結(jié)余獎勵”。也就是說，在不改變現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式基礎(chǔ)上，在年終清算時(shí)，由市人力資源保障局核算簽約參保人在本醫(yī)療保險(xiǎn)年度，實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額(含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用)，經(jīng)與上年度數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，若本年度的支付總額小于上年度支付總額，結(jié)余部分則從基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付獎勵給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。
何為“總額管理、結(jié)余獎勵”，市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)改辦主任李創(chuàng)舉了一個例子說明：深圳醫(yī)保實(shí)現(xiàn)總額控費(fèi)，目前羅湖醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生的簽約對象累計(jì)達(dá)到 30.71萬人，意味著與該集團(tuán)簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。
醫(yī)保支出若增加醫(yī)院付超支部分“這個改革不會影響參保人的醫(yī)保福利。”李創(chuàng)說，“總額管理、結(jié)余獎勵”制度不改變參保人當(dāng)前的醫(yī)保報(bào)銷待遇和醫(yī)保就醫(yī)方式。
這個制度主要是建立獎懲激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，合理診療，降低對公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。促進(jìn)醫(yī)院主動做好對參保人的醫(yī)療與日常預(yù)防保健工作，讓其健康生活，降低發(fā)病率，降低大病發(fā)病率和病后復(fù)發(fā)率。
據(jù)介紹，在不強(qiáng)制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，羅湖醫(yī)院集團(tuán)可為簽約參保人提供政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，并通過整合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，為簽約參保人提供家庭醫(yī)生、慢病管理、用藥咨詢與指導(dǎo)等服務(wù)�！巴ㄟ^家庭醫(yī)生和健康管理等服務(wù)，讓居民少生病、少住院、少花錢。”李創(chuàng)說。
李創(chuàng)也表示，獎懲是相對應(yīng)的，如果醫(yī)保總額費(fèi)用超了，醫(yī)院得自付超支部分。不過，根據(jù)《方案》，醫(yī)療保險(xiǎn)上年度支付總額的核定、費(fèi)用結(jié)算、超支分擔(dān)，以及因重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件和自然災(zāi)害等因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長，由市人力資源保障局與羅湖醫(yī)院集團(tuán)另行商定。目前這種狀態(tài)下，醫(yī)保應(yīng)該是不會超的。
“結(jié)余獎勵”怎樣算?
目前羅湖醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生的簽約對象累計(jì)達(dá)到30.71萬人，意味著與該集團(tuán)簽約的參保人有30.71萬人。假如這30.71萬參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元就獎勵給羅湖醫(yī)院集團(tuán)。
聲音
羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢：“不是為了把醫(yī)保的錢剩下來”
“把簽約的醫(yī)保病人納入總額管理，不是為了把醫(yī)保的錢剩下來，而是讓醫(yī)院有動力去對病人進(jìn)行健康管理。”孫喜琢說，此次醫(yī)療和醫(yī)保的聯(lián)動，也是深圳在全國的率先突破。
他表示，此次深圳探索的醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動改革與與傳統(tǒng)的醫(yī)�？刭M(fèi)是不一樣的。醫(yī)保控費(fèi)是盡量讓醫(yī)保少支出，比如2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)，一些地方提出進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)，減少醫(yī)保的支出。而深圳的“醫(yī)保總額管理”，既不是醫(yī)保總額預(yù)付、也不是醫(yī)保總額控費(fèi)，是以居民健康管理的醫(yī)�？傤~管理制度，是醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變。
根據(jù)方案，如果醫(yī)保總額費(fèi)用超了，醫(yī)院得自付超支部分。孫喜琢透露，根據(jù)近兩年醫(yī)院的醫(yī)保情況來看，他預(yù)計(jì)簽約參保人的醫(yī)�？傤~費(fèi)用超出的可能性不大。而對于醫(yī)保結(jié)余該怎么用?集團(tuán)目前也正在制定方案。“結(jié)余獎勵絕對不是給醫(yī)生的獎金，而是用在社區(qū)、用在老百姓疾病預(yù)防上。”孫喜琢說。
