醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息
為抑制小病大治，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的制約作用，江蘇省從起在全省定點醫(yī)療機構全面開展醫(yī)保付費總額控制，并推動按病種、按人頭等付費方式改革。
新出臺的《關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確，在實施總額控制同時，要維護參保人員基本權益。《意見》要求醫(yī)療機構要將參保人員住院期間自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個人負擔。參保患者報銷醫(yī)療費用實行即時結算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)�；颊邔嶋H報銷額不低于病種醫(yī)保結算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。醫(yī)療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。
《意見》要求，逐步實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。
按病種付費，即每個病種的治療費明碼標價，超出部分由醫(yī)院承擔。今年，江蘇就將推進大病按病種付費，力爭年底前病種達到100個。江蘇省要求各地嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次;適當提高中醫(yī)藥服務報銷比例。
江蘇省還計劃通過付費方式改革，協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制的建立。實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例;對嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機構按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構的，其在基層醫(yī)療機構收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構起付線中，由上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，免收基層醫(yī)療機構住院起付線。
參合農(nóng)民可以在區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構自主擇醫(yī)，村衛(wèi)生室由村醫(yī)向鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請，鎮(zhèn)衛(wèi)生院按鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務管理一體化要求進行考核確認，方可納入合作醫(yī)療的服務機構。
轉(zhuǎn)診者應經(jīng)區(qū)二級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)至市級以上醫(yī)療機構就診。危、急、重病人可先轉(zhuǎn)院救治，7天內(nèi)補辦手續(xù);轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院需重新辦理。
第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥報銷范圍：村醫(yī)依據(jù)《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》使用的藥費;鎮(zhèn)級(含)以上定點醫(yī)療機構的住院及門診、區(qū)級限定�？崎T診依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫》(2005年版)使用的藥費。
第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的補償分為門診定額補償、住院補償和大病統(tǒng)籌補償?shù)取?/p>
(一)門診定額補償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用門診定額補償標準為以戶為單位，按每人每年20元標準建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。
補償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費、治療費、檢查費的40%;區(qū)級專科中兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫(yī)科中草藥藥費的30%，區(qū)疾病預防控制中心結核病門診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。
上述補償費用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結余不退還，可結轉(zhuǎn)下年度使用;對全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。
家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構規(guī)定范圍內(nèi)門診費用的補償，補償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補償，比例為30%。
(二)住院補償：可報銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費累計5000元以內(nèi)的部分分級按不同比例給予補償：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構為50%，區(qū)級定點醫(yī)療機構為40%，市級以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發(fā)病，節(jié)約資金。
(三)大病統(tǒng)籌補償：在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，年度內(nèi)累計可報銷住院醫(yī)藥費用超過5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補償，其可報銷住院醫(yī)藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。
(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規(guī)定的門診費用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關規(guī)定給予補償。
參合對象必須在確診后的七日內(nèi)持二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。
(五)大額費用慢性病門診補償：慢性病患者當年度在定點醫(yī)療機構門診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每年度內(nèi)最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。
(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級及以上補1000元、鎮(zhèn)級補1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補750元;白內(nèi)障超聲乳化術，符合轉(zhuǎn)診程序補500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補375元。
不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統(tǒng)籌補償同檔標準下降十個百分點補償。
住院一次性檢查、治療及材料費用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補償。
住院及大病統(tǒng)籌補償每人每年度內(nèi)最高補償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報銷，不重復補償，大病統(tǒng)籌按季結算。
第十九條合作醫(yī)療資金補償?shù)某绦颍?/p>
(一)門診報銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級定點醫(yī)療單位�？崎T診正規(guī)收費收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報銷。
(二)住院報銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結、正規(guī)住院收費收據(jù)、住院費用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報銷，其中可報銷費用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補償，超過5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報區(qū)合管辦審核累計，納入大病統(tǒng)籌，每季度進行一次報銷。
(三)特殊病種的補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據(jù)、用藥清單和二級以上定點醫(yī)療機構疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進行初審后報區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補償。
(四)大額費用慢性病門診補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據(jù)、清單和二級以上定點醫(yī)療機構疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進行初審后報區(qū)合管辦審核，按有關規(guī)定給予補償。
第六章非補償范圍
第二十條在就醫(yī)過程中發(fā)生的下列費用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補償范圍：
(一)非合作醫(yī)療管理部門組織的體檢和預防保健用藥、預防接種(注射)費用;在各級醫(yī)療機構發(fā)生的非基本醫(yī)療(主要指高檔病房、特種病房、特需護理、家庭病床等)和康復性醫(yī)療的費用;
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費藥品和不予報銷的診療費用等;未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療機構醫(yī)療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發(fā)生的一切費用;
(三)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自殺、自傷自殘、群體性食物中毒、醫(yī)療事故(糾紛)、工傷、分娩、剖宮產(chǎn)及計劃生育所需的一切費用;
(四)掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術附加費、中藥煎藥費、就醫(yī)差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、伙食(營養(yǎng))費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔架費、空調(diào)(含取暖)費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等;
(五)各種整容、矯形、減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發(fā)等)的費用;隆鼻，隆胸，矯治斜視近視，改雙眼皮，脫痣，穿耳，平疣，鑲牙，潔牙，矯治牙列不整，治療色斑牙，配眼鏡以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費用;助聽器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等費用;
(六)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定和健康預測(含人體信息診斷)費用，商業(yè)醫(yī)療保險費，體療費，男女不育、性功能障礙等的檢查治療費等;
(七)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費用;住超標準病房，其超過普通床位標準的費用;
(八)自購藥品、輸血及血液制品。
(九)跨年度2個月內(nèi)未申請補償?shù)尼t(yī)療費用�？缒甓茸≡褐委�，應分年度結賬，分別根據(jù)當年報銷標準核算。
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
江蘇省社會醫(yī)療保險如何報銷
社會醫(yī)療保險報銷流程圖
江蘇省購藥醫(yī)保報銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機構專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機構出院時，各定點醫(yī)療機構會按照相關政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構和參保人員本人結算。<br 江蘇省商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
示例：假設商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。
情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
江蘇省如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的
