一、參保范圍
張家界市城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的未成年人，非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(簡(jiǎn)稱(chēng)非從業(yè)居民)和60周歲及其以上的居民(簡(jiǎn)稱(chēng)老年人)，以家庭為單位在所住社區(qū)參保。城區(qū)范圍在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保。
二、參保需提交哪些資料
1、居民新參保時(shí)，應(yīng)提交的資料有：戶(hù)口簿、身份證及其復(fù)印件;近期一寸免冠照片1張(未滿(mǎn)七周歲兒童可不提交照片);特殊人群(低保、1-2級(jí)殘疾人員、醫(yī)保特殊病種、三無(wú)人員)需提供相關(guān)證件原件及復(fù)印件。
2、續(xù)保的居民需攜帶《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到原參保社區(qū)辦理續(xù)保手續(xù);參保居民基礎(chǔ)信息發(fā)生變化的，需提供相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件。
三、參保繳費(fèi)時(shí)間
每年10月1日至12月31日為下年度的參(續(xù))保集中繳費(fèi)時(shí)間，待遇享受時(shí)間為次年1月1日至12月31日 。不在上述時(shí)間段內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起90天后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新出生嬰兒在90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)從出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1、未成年人120元/年、非從業(yè)居民160元/年、老年人120元/年。
2、特殊參保對(duì)象(低保、重度一二級(jí)殘疾、三無(wú)人員等)繳費(fèi)按照有關(guān)政策執(zhí)行。
五、繳款方式
1、已辦理委托銀行代扣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在社區(qū)辦理登記確認(rèn)，指定銀行直接代扣。
2、未辦理委托銀行代扣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在社區(qū)辦理登記確認(rèn)，指定銀行各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。
六、醫(yī)療待遇：
(一)普通門(mén)診：
居民在門(mén)診首診醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用可直接由門(mén)診首診醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診首診醫(yī)院一年選擇一次，中途不得更改。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人起付10元/次，符合門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品和治療項(xiàng)目，按50%比例報(bào)銷(xiāo)，年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)總金額300元。未在所選定門(mén)診首診醫(yī)院就醫(yī)的門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
(二)住院：
居民在張家界市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療就醫(yī)的，可直接在醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)市外省內(nèi)或者省外必須辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的可在醫(yī)院直接結(jié)算。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：(1)個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院(含區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))100元;經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外省內(nèi)醫(yī)院600元，省外醫(yī)院800元。年度內(nèi)二次以上(含二次)起付標(biāo)準(zhǔn)按第一次標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。年內(nèi)起付費(fèi)最高支付限額為1200元。低保對(duì)象住院起付標(biāo)準(zhǔn)按居民標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行，年度內(nèi)起付費(fèi)最高限額為600元;重度殘疾人員、“三無(wú)人員”實(shí)行零起付標(biāo)準(zhǔn)。
(2)報(bào)銷(xiāo)比例：三級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)醫(yī)院70%、一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))80%。經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外的，按本市同級(jí)醫(yī)院比例支付標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷(xiāo)。
(3)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元(含特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用)，達(dá)不到住院起付標(biāo)準(zhǔn)或超過(guò)最高支付限額的，基金不予支付。
(4)參保婦女生育平產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)為800元，有指征的剖宮產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)為1000元;學(xué)生意外死亡
(三)參保人員有下列情形的城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹬Ц恫挥柚Ц�
1、自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;
2、醫(yī)療事故、有他方責(zé)任的意外傷害及交通事故;
3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);
4、整形(功能性整形除外)、整容;;
5、出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)醫(yī)療的;
6、未經(jīng)批準(zhǔn)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;
7、其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
(四)意外傷害
1、向醫(yī)保局報(bào)告情況;
2、醫(yī)保局調(diào)查認(rèn)定，調(diào)查認(rèn)定前由病人先墊付;
3、經(jīng)調(diào)查認(rèn)定后，返回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策報(bào)銷(xiāo)。
