昆明醫(yī)保最高擬報(bào)15.8萬(wàn) 三級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)1200元
11月20日下午，昆明市人力資源和社會(huì)保障局舉行《調(diào)整昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)事項(xiàng)》聽(tīng)證會(huì)，就昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行聽(tīng)證。自今年12月1日起，昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇擬進(jìn)行調(diào)整。其中，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高了支付標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1200元，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額調(diào)整為9.8萬(wàn)元。
亮點(diǎn)1
三級(jí)醫(yī)院住院門(mén)檻提至1200元
此次醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整是昆明市自2001年以來(lái)的第三次調(diào)整，也是住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度最大的一次。此次調(diào)整的征求意見(jiàn)稿顯示，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。與之前相比，分別提高了200元、300元和600元。
據(jù)聽(tīng)證會(huì)發(fā)言人、昆明市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)夏登穩(wěn)介紹，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的共付模式是扣除法、按比例法和限額法相結(jié)合”的醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)模式。根據(jù)1998年下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定：“要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要承擔(dān)一定的比例。在此次調(diào)整之前，昆明市采用的是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)的起付標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生第三次以上住院的，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)整過(guò)后，無(wú)論是哪個(gè)級(jí)別的費(fèi)用都上浮近3倍。
調(diào)整原因
節(jié)約資源
控制不合理費(fèi)用支出
一次性進(jìn)行如此高的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，夏登穩(wěn)坦言原因主要有2個(gè)方面：“隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，和西部各主要城市比較，昆明市的住院起付標(biāo)準(zhǔn)屬于較低的層次，這也帶來(lái)了一些后續(xù)的弊端，比如說(shuō)看門(mén)診就可以的小病要住院，或者有的參保人鉆空子掛床住院浪費(fèi)醫(yī)�；�，這些行為增加了醫(yī)保基金支出的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于真正有需要的參保人來(lái)不公平。”夏登穩(wěn)介紹，目前昆明市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人年住院率分別達(dá)到18%和13%，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，造成大量的浪費(fèi)。通過(guò)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人會(huì)盡可能選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也會(huì)盡量免去一些不必要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療檢查項(xiàng)目，對(duì)節(jié)約衛(wèi)生資源、控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出有很大的好處和作用。
亮點(diǎn)2
大病醫(yī)保最高支付限額提至9.8萬(wàn)元
除了將對(duì)昆明市醫(yī)保每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整外，聽(tīng)證會(huì)還擬對(duì)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額進(jìn)行提升：由原來(lái)一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)“5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下(含10萬(wàn)元)部分支付80%”提高為5萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下(含15萬(wàn)元)部分支付80%。
此次調(diào)整后，昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額從原來(lái)的11.8萬(wàn)元上升至15.8萬(wàn)元。根據(jù)昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度顯示，昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額為6萬(wàn)元，按照之前的最高支付限額規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高可以支付5.8萬(wàn)元，因此兩項(xiàng)相加最高支付限額為11.8萬(wàn)元。但此次將大病醫(yī)保最高支付額提供為9.8萬(wàn)元以后，昆明市基本醫(yī)保最高支付限額變更為15.8萬(wàn)元。
調(diào)整原因
最高支付限額
應(yīng)是人均可支配收入的6倍
夏登穩(wěn)介紹，自實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始，昆明率先開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷(xiāo)后，一個(gè)自然年度內(nèi)最高可以支付5.8萬(wàn)元。根據(jù)國(guó)家醫(yī)改有關(guān)要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，應(yīng)達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民人均可支配收入的6倍。昆明市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28354元，農(nóng)村居民人均可支配收入為9273元，因此昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額應(yīng)達(dá)到5.6萬(wàn)元至17萬(wàn)元左右。
根據(jù)以上情況，為提高城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，昆明市有關(guān)部門(mén)擬將參保人患病，一個(gè)自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額提高到9.8萬(wàn)元。這樣，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(基本+大病)提高到15.8萬(wàn)元，比之前高出4萬(wàn)元。
觀點(diǎn)
代表建議一二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)降低
針對(duì)即將進(jìn)行調(diào)整的額昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)21位聽(tīng)證代表也提出了自己的看法。除了支持大病保險(xiǎn)的最高支付限額上調(diào)以外，多數(shù)聽(tīng)證代表的關(guān)注點(diǎn)集中于住院起付標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)該進(jìn)行如此大幅度的調(diào)整，也建議將昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類(lèi)參保人一分為二看待，在調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮到欠發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困人群的實(shí)際需要。
來(lái)自東川區(qū)第一人民醫(yī)院的聽(tīng)證代表劉盈表示，雖然目前很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)或多或少存在小病住院或是掛床住院的行為，通過(guò)改變住院起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該現(xiàn)象能起到一定的遏制作用，但如果將一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)都調(diào)整為300元的話(huà)，很多患者尤其是農(nóng)民可能會(huì)出現(xiàn)住不起院的現(xiàn)象。要改變小病住院或掛床住院的情況，劉盈等代表建議相關(guān)醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保資金使用和行為的規(guī)范，這才能從根本上解決這個(gè)問(wèn)題。
來(lái)自官渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聽(tīng)證代表方莉表示，調(diào)整后的政策規(guī)定，每次住院都要繳納住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“門(mén)檻費(fèi)”，對(duì)于部分慢性病患者來(lái)說(shuō)，這是非常巨大的負(fù)擔(dān)。針對(duì)該問(wèn)題，聽(tīng)證代表劉舒潔娟建議，對(duì)于一、二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整是否能夠適當(dāng)調(diào)低一些，或者針對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類(lèi)參保人，將起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)一分為二來(lái)看。
聽(tīng)取代表建議后，夏登穩(wěn)表示，之所以起付線(xiàn)定為300元、600元、1200元，就是為了讓參保人根據(jù)需要和自身經(jīng)濟(jì)水平，盡量節(jié)省資源，避免住院。醫(yī)保參保人設(shè)置不同的起付線(xiàn)，一方面雖然確實(shí)存在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的差距，但目前昆明正在進(jìn)行一體化的進(jìn)城，也在不斷努力縮小差距。另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助比醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用范圍要大，比如說(shuō)收入比較低的參保人也可以通過(guò)醫(yī)療城鄉(xiāng)救助獲得部分幫助，減少他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
夏登穩(wěn)也表示，除了通過(guò)調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)以外，今后市醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)也會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管。下一步他們也將通過(guò)繼續(xù)有獎(jiǎng)舉報(bào)制度等方法來(lái)充分發(fā)揮社會(huì)的力量來(lái)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整變化
2001年4月，昆明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)540元(主城區(qū)以外450元)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)720元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)980元。
，昆明市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行，一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生第三次以上住院的，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
12月起，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。
大病保險(xiǎn)調(diào)整變化
原來(lái)：一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)2萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)50%;3萬(wàn)元至4萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)60%;4萬(wàn)元至5萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)70%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)80%。
調(diào)整為：一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)2萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)50%;3萬(wàn)元至4萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)60%;4萬(wàn)元至5萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)70%，5萬(wàn)元至15萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)80%。(都市時(shí)報(bào)記者 李瑞瑩)
比較
未調(diào)整前和西部城市相比：
重慶：每次住院分別為400元、600元和800元
貴陽(yáng)：每次住院分別是200元、500元和800元
成都：每次住院分別是200元、400元和800元
西安：每次住院分別是300元、500元和800
