北京醫(yī)改升級版“大尺度”推進(jìn)五大領(lǐng)域改革
公立醫(yī)院改革下一步怎么辦?社會資本辦醫(yī)下一步怎么辦?醫(yī)保制度改革下一步怎么辦?醫(yī)護(hù)人才培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)、待遇改革下一步又該怎么辦?
那么，北京醫(yī)改下一步究竟會怎么辦?
10月14日，北京市公布《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的《若干意見》》(以下稱“《若干意見》”)�！度舾梢庖姟纷鳛楸本┦邢乱徊结t(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，對未來5-8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署。
作為頂層設(shè)計(jì)，《若干意見》突破了以前政策文件的形式，針對服務(wù)體系、人事、補(bǔ)償?shù)任鍌�問題做出改革部署。從已經(jīng)公布的《若干意見》看，北京市的改革新政可以稱得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、醫(yī)保管理方式改革、財(cái)政補(bǔ)償方式改革等眾多關(guān)鍵改革舉措悉數(shù)在列。
如北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳所言，這份改革新政策及新方案【全文】是在過往整個改革經(jīng)驗(yàn)的梳理、總結(jié)、反思基礎(chǔ)上形成的，對下一步醫(yī)改的每一項(xiàng)措施都有系統(tǒng)深入的考慮。
近日，韓曉芳接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獨(dú)家專訪，系統(tǒng)細(xì)致地對整部文件做了全面解讀。
“升級版”的北京醫(yī)改新政直指改革的核心問題，比如對公益性的認(rèn)識、醫(yī)院人事制度改革等，這讓北京醫(yī)改的未來備受期待。
升級版方案五大核心問題
改革洼地正是分級診療體系尚不健全的表現(xiàn)。
從格局上看，這份剛剛發(fā)布的《若干意見》呈現(xiàn)出了與以往十分不同的鮮明特點(diǎn)：問題導(dǎo)向。
經(jīng)過梳理，北京醫(yī)改下一步要集中力量解決的是五大方面的問題：醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制以及信息化建設(shè)。
首先，“醫(yī)療服務(wù)體系不解決，現(xiàn)在很多的專項(xiàng)改革都是事倍功半。比如說五家試點(diǎn)醫(yī)院改革效果很好，但是有一個問題，正因?yàn)楦母镄Ч脜s把患者倒吸上來了(改革后，試點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)降低，就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對減輕)。所以，我們必須體系性地解決這個問題。”韓曉芳說。
考慮體系性的解決，顯然是因?yàn)楸本┦锌吹搅诉@個問題的復(fù)雜性。比如“改革洼地”的問題，這正是患者無序就醫(yī)、分級診療體系尚不健全的表現(xiàn)。
醫(yī)療服務(wù)體系所表現(xiàn)出來的種種問題，又是多重因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。比如在分級診療所遇到的關(guān)鍵問題就是人才的“倒三角”結(jié)構(gòu)，醫(yī)療人才短缺的基層難以取得患者的信任。而人才的“倒三角”結(jié)構(gòu)，根源則在于公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事薪酬制度。
“目前公立醫(yī)院仍實(shí)行事業(yè)單位的”單位人“管理制度，醫(yī)療資源仍然無法流動起來。”韓曉芳說，“公立醫(yī)院仍然采取事業(yè)單位的工資制度，沒有能夠反映出醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)投入大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)特點(diǎn)。”
人事薪酬制度還不僅僅影響醫(yī)療服務(wù)體系，還影響法人治理機(jī)制、社會資本辦醫(yī)、醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，甚至醫(yī)患關(guān)系和諧。
再有一個核心問題是公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。
國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃曾對此有過清晰的表述：由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個渠道。但政府財(cái)政和服務(wù)收費(fèi)兩個渠道該如何補(bǔ)卻是個非常復(fù)雜的問題，而且也牽扯到整個醫(yī)改中最主要的爭論：公益性。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，政府給醫(yī)院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立醫(yī)院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立醫(yī)院才越公益。“但政府花的是納稅人的錢，公益性是要求政府把納稅人的錢花好、花得有效率，而不是花得越多越公平。”韓曉芳說。
“大家都在說公益性，什么是公益性?我們認(rèn)為，公益性就是基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到公平可及、科學(xué)有效、以人為本。”這十二個字是韓曉芳總結(jié)出的公益性，“政府要保障公益性，應(yīng)該保的是基本醫(yī)療服務(wù)，而且可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供，也可以購買服務(wù)來提供。”
除了財(cái)政，補(bǔ)償機(jī)制還涉及到價(jià)格和醫(yī)保的問題�，F(xiàn)行“重物輕人”扭曲的價(jià)格體系早已倍受詬病，而醫(yī)�；鸸┙o的有限性和需求快速增長的矛盾則越來越突出，這背后是醫(yī)保支付方式、管理水平、使用效率等一系列問題。
醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的行政化色彩還非常濃重，管辦不分、政事不分的問題還沒有得到徹底解決，行業(yè)自律、社會監(jiān)督機(jī)制還沒有建立起來。尤其是在北京“八路大軍辦醫(yī)”的背景下，條塊分割成為監(jiān)管體系最為突出的問題。
醫(yī)療信息化成為影響全局的改革則要從兩個層面看，一個是分散化、重復(fù)化、碎片化的問題非常突出，資源不能共享，造成大量浪費(fèi)和管理漏洞。
另一方面，“信息化是一個很好的手段，可以有效地提高我們優(yōu)質(zhì)資源的輻射功能，大幅度增加優(yōu)質(zhì)資源的供給，緩解看病難。與此同時，在提升居民整體健康水平方面，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也將發(fā)揮越來越重要的作用。”韓曉芳說。
針對五個核心問題，《若干意見》提出完善以人民健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系，建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，改革補(bǔ)償機(jī)制，改革監(jiān)督治理體制，以及加快推進(jìn)信息化建設(shè)等五個方面系統(tǒng)的改革措施。
再次厘清政府與市場的關(guān)系
醫(yī)改說到底是改政府，包括制度、機(jī)制、理念和做法。
以問題為導(dǎo)向的改革路徑，實(shí)際上反映了北京的整體設(shè)計(jì)思路。
《若干意見》的總體思路概括起來是“四個堅(jiān)持”。首先一個“堅(jiān)持”是新醫(yī)改中最為人熟知的內(nèi)容，即�；�、強(qiáng)基層、建機(jī)制。“在這個基本原則的背后，是要處理好政府與市場、公平與效率、基本與非基本的關(guān)系。”韓曉芳說。
這三個關(guān)系可以說是整個新醫(yī)改當(dāng)中爭議、討論最突出的內(nèi)容，但也確實(shí)最為關(guān)鍵，涉及到整個醫(yī)改的走向。
尤其是政府與市場的關(guān)系，在改革實(shí)踐當(dāng)中長期缺乏統(tǒng)一意見。但隨著各地方醫(yī)改不斷積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤其是十八大、十八屆三中全會對未來改革與發(fā)展思路的明確，醫(yī)改當(dāng)中如何處理政府與市場關(guān)系也越來越清晰。
以北京市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭起草的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》為例，政府與市場的關(guān)系表述為“政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動”。政府的“引導(dǎo)”是強(qiáng)化在制度建設(shè)、規(guī)劃設(shè)計(jì)、政策引導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管等方面的作用，而市場的“驅(qū)動”則是在資源配置中的決定性作用。
如果這樣的思路能夠貫徹落實(shí)，包括衛(wèi)生和醫(yī)保的管辦分開、社會辦醫(yī)、補(bǔ)償機(jī)制等當(dāng)中很多爭議實(shí)際上都可以迎刃而解。而現(xiàn)在這些爭議還存在的根源，正是政府究竟應(yīng)該發(fā)揮怎樣的職能并不明確。
“這個一定要有清晰的認(rèn)識。醫(yī)改說到底是改政府，包括政府的制度、機(jī)制、理念和做法。”韓曉芳說。
關(guān)于改革措施如何落地，北京市也做了相應(yīng)的考慮。韓曉芳說：“這是一個綱領(lǐng)性的建議，今后我們公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等各個專項(xiàng)改革，都要在這五大方面的改革思路的總框架下來協(xié)調(diào)推進(jìn)、分步實(shí)施。我們計(jì)劃用5-8年，讓這個方案逐步落地。”
分級診療重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系
大醫(yī)院壓縮普通門診，財(cái)政不支持蓋門診大樓。
分級診療已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)改的共識，地方也在探索實(shí)現(xiàn)分級診療的路徑。有些強(qiáng)制規(guī)定了首診、轉(zhuǎn)診的程序，有些則寄希望于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等途徑來實(shí)現(xiàn)。
分級診療主要解決的是患者無序就醫(yī)的問題。因?yàn)槿绻颊呃^續(xù)無序地涌入大醫(yī)院，公立醫(yī)院改革成效很難被公眾所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層，正是希望能夠引導(dǎo)普通疾病患者在基層就醫(yī)。
但問題是，以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體構(gòu)建而成的醫(yī)療服務(wù)體系，正在源源不斷地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源積聚到大醫(yī)院，形成所謂“倒三角”結(jié)構(gòu)。因?yàn)獒t(yī)院等級越高，掌控的資源越多，醫(yī)務(wù)人員在職稱待遇平臺方面的條件就越優(yōu)厚。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線以后，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的積極性難以調(diào)動，而且基層能夠使用藥品的品種數(shù)量也有嚴(yán)格規(guī)定，導(dǎo)致不少患者不得不到大醫(yī)院開藥。“醫(yī)”、“藥”兩方面的問題，又制約了基層已有的服務(wù)能力的發(fā)揮。
在這樣的背景下，基層缺乏足夠醫(yī)療人才，技術(shù)水平、服務(wù)能力薄弱，無法取得患者的信任，而大醫(yī)院則涌入了大量小病、常見病患者，難以集中力量科研攻關(guān)、救治疑難重癥。
這個問題在地方實(shí)踐中很快就表現(xiàn)出來。青海率先出臺分級診療政策，迄今已實(shí)施一年時間。青海省衛(wèi)計(jì)委副主任王曉勤此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時就表示，青海省的分級診療下一步需要解決的問題之一就是，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍的問題。
北京新出臺的《若干意見》提出建立“金字塔”型的分級診療體系。“國務(wù)院就提建立分級體系，為什么現(xiàn)在一直建不起來呢?就是功能定位沒有完全說清楚。我們這次就想解決這個問題。”韓曉芳說。
在這個背景下，北京市提出依據(jù)功能定位構(gòu)建分級診療體系。
頂層由國家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)�？�、臨床醫(yī)學(xué)研究中心，代表國家醫(yī)學(xué)的最高水平;中間是區(qū)域醫(yī)療中心，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)急難重癥的治療�；鶎佑删W(wǎng)絡(luò)化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括私人診所等)組成，主要承擔(dān)常見病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控、健康促進(jìn)等功能。
《若干意見》中特別提到，“財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人才、藥物等各項(xiàng)政策措施均要圍繞這項(xiàng)改革目標(biāo)聯(lián)合發(fā)力。”韓曉芳特別對《若干意見》中的這句話做出了解讀。
“以財(cái)政投入為例，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，再去購買大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)政就不會支持了，不能盲目追求高大上;大醫(yī)院應(yīng)該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財(cái)政也不會支持了。”韓曉芳說，“我們要引導(dǎo)醫(yī)生和患者一起往基層走。”
此外，《若干意見》還提出建立醫(yī)療康復(fù)護(hù)理體系、防治結(jié)合的健康服務(wù)體系，并再次明確推動多元辦醫(yī)。
“社會辦醫(yī)大量進(jìn)來以后，應(yīng)該怎么管理是一個新課題。特別是作為首都，北京的社會辦醫(yī)絕不能是”散、小、亂“低水平的發(fā)展模式，一定要高起點(diǎn)、規(guī)范化發(fā)展。”韓曉芳還特別談到，“公立醫(yī)院有成熟的技術(shù)和管理的經(jīng)驗(yàn)，怎么能與社會力量嫁接讓它能夠高起點(diǎn)。這方面我們支持多做探索。”
