15種病納入醫(yī)保單病種結(jié)算 患者會(huì)少花多少錢
市人力社保局以突發(fā)急性單純性闌尾炎為例，對(duì)患者個(gè)人支出的變化進(jìn)行比較
重慶晨報(bào)訊 記者 雍黎 實(shí)行單病種結(jié)算與以前就醫(yī)治療費(fèi)用有什么區(qū)別，該如何與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用?昨日，市人力社保局進(jìn)行了政策解讀，并以急性單純性闌尾炎為例對(duì)費(fèi)用進(jìn)行比較。
醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算是指參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中以某病種一次完整住院診治過程為計(jì)價(jià)單位，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種結(jié)算方式。
目前全市所有二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種結(jié)算，三級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自愿申請(qǐng)執(zhí)行。單病種的醫(yī)療費(fèi)用包括患者住院期間所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出，不過床位費(fèi)超標(biāo)部分、空調(diào)費(fèi)、陪伴費(fèi)等按醫(yī)保政策規(guī)定應(yīng)由參保人員自費(fèi)的費(fèi)用，以及特殊一次性醫(yī)用材料超過醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上的費(fèi)用不在單病種費(fèi)用內(nèi)。
單病種結(jié)算定額由各區(qū)縣人力社保部門在市物價(jià)等部門制定的單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度這一病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況提出醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定額方案，征求衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門意見后，與醫(yī)院談判確定。
案例解析>
參保人員因單病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是如何組成的，與以前的方式相比有什么區(qū)別呢?
市人社局以一名30歲的男性患者，突發(fā)急性單純性闌尾炎，在縣醫(yī)院(二級(jí))住院手術(shù)治療為例來說明。醫(yī)院診斷后認(rèn)為，患者病情明確，無并發(fā)癥，決定納入單病種結(jié)算。病種物價(jià)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：3600元。醫(yī)院上年度實(shí)際的費(fèi)用為3000元(其中屬于醫(yī)保費(fèi)用2600元，不屬于醫(yī)保的自費(fèi)400元)，縣社保局與醫(yī)院談判后確定醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為3300元。
1
如患者參加職工醫(yī)保：基金支付2871 元(3300×87%)，個(gè)人應(yīng)支付429元(3300-2871)。原政策報(bào)銷，醫(yī)�；鹬Ц�1879.2元【(2600-440)×87%】，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)1120.8元(3000-1879.2)。采用單病種結(jié)算后，個(gè)人減少支出691.8元。
2
如患者參加居民醫(yī)保(一檔)：基金支付1980元(3300×60%)，個(gè)人支付1320元(3300-1980)。原政策報(bào)銷：基金支付1380元【(2600-300)×60%】，個(gè)人支付1620元(3000-1380)。采用單病種結(jié)算后，個(gè)人減少支出300元。
3
如患者是居民醫(yī)保的未成年人：基金支付2145 元(3300×65%)，個(gè)人支付1155元(3300-2145)。原政策報(bào)銷：基金支付1495元【(2600-300)×65%】，個(gè)人支付1505元【3000-1495】。采用單病種結(jié)算后，個(gè)人減少支出350元。
4
如患者是居民醫(yī)保的大學(xué)生：基金支付2310元(3300×70%)。個(gè)人支付990元(3300-2310)。原政策報(bào)銷，基金支付1610元【(2600-300)×70%】，個(gè)人支付1390元(3000-1610)。采用單病種結(jié)算后，個(gè)人減少支出400元。
參保人員因單病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下比例承擔(dān)和支付。
項(xiàng)目職工醫(yī)保 居民醫(yī)保
在職退休一檔 二檔
一級(jí)10%5%20% 15%
二級(jí)13%5%40% 35%
三級(jí)15%5%60%55%
納入醫(yī)保單病種結(jié)算的15種病
○肛周膿腫
○股骨頸骨折
○老年性白內(nèi)障
○股骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)
單病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將比原來少
○鎖骨骨折內(nèi)固定
○髕骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)
○新生兒病理性黃疸
○急性單純性闌尾炎
○計(jì)劃性剖宮產(chǎn)
○胃食管反流病藥物治療
○病毒性心肌炎藥物治療
○子宮肌瘤
○急性化膿性闌尾炎
○自然臨產(chǎn)陰道分娩
○混合痔
