在政府醫(yī)療保障制度層面，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都有關(guān)于大病報(bào)銷的設(shè)計(jì)。小編就此走訪了省人力資源和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳、太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心等單位，為大家詳解城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)0報(bào)銷流程。
1.報(bào)銷現(xiàn)狀：城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不均衡
在山西省，城鎮(zhèn)職業(yè)人群被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(包括大中小學(xué)生等)被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)由山西省人力資源和社會(huì)保障部門管理。農(nóng)村居民則被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由山西省衛(wèi)生部門管理。近幾年，山西省持續(xù)提高以上3種醫(yī)保制度的報(bào)銷水平，減輕參保、參合人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
省人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，早在，山西省就發(fā)出專門通知明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上，不低于23萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額提高到6萬(wàn)元以上，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高報(bào)銷限額提高到17萬(wàn)元以上;同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷限額提高到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上，且不低于5萬(wàn)元。“實(shí)際操作中，不少地市已經(jīng)超過(guò)了省里規(guī)定的這個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)，很多地市還在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；A(chǔ)上開(kāi)展了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
與此同時(shí)，省衛(wèi)生廳也在不斷提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)6年最高報(bào)銷額度。省衛(wèi)生廳數(shù)據(jù)顯示，截至年底，新農(nóng)合曾先后5次增加財(cái)政補(bǔ)助，年最高報(bào)銷限額由3萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元以上。其中，年最高報(bào)銷額度提高到15萬(wàn)元。同時(shí)，全省農(nóng)民大病醫(yī)保新增14個(gè)病種，擴(kuò)大至20種。
目前，山西省許多地方建立了大病醫(yī)保制度，大病報(bào)銷在不同醫(yī)保制度都有體現(xiàn)，不過(guò)，地區(qū)間制度有差異，待遇水平也不平衡。
2.樣本調(diào)查：太原大病醫(yī)保咋報(bào)銷
省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，山西省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，這就意味著具體的醫(yī)保操作辦法、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，要以各地市為準(zhǔn)。省衛(wèi)生廳管理的新農(nóng)合情況類似。
那么，納入醫(yī)保制度的大病有哪些?
病種：城鄉(xiāng)報(bào)銷大病有差異
以太原市為例，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合關(guān)于大病的政策有所不同。
首先，大病是個(gè)相對(duì)概念。“花費(fèi)數(shù)千元看一場(chǎng)病，可能對(duì)于一個(gè)低收入家庭而言，就是一場(chǎng)大病。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，而太原市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念上的大病，則是根據(jù)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療等。
納入太原市新農(nóng)合報(bào)銷的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。
額度：3種醫(yī)保大病報(bào)銷情況類似
對(duì)于大病報(bào)銷而言，3種醫(yī)保制度報(bào)銷情況大同小異。太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人以太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，介紹了大病報(bào)銷政策。“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這兩類人在大病報(bào)銷時(shí)，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點(diǎn)在于，所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫(yī)院)后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，先要經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)，年最高報(bào)銷額度為6萬(wàn)元。如果參保人員年報(bào)銷額度超過(guò)6萬(wàn)元，再通過(guò)城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)年最高報(bào)銷限額為14萬(wàn)元。兩項(xiàng)相加，年最高報(bào)銷20萬(wàn)元。“特殊之處在于，如果是未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)，白血病報(bào)銷則不封頂。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，但需要符合規(guī)定條件：第一診斷為標(biāo)危或中危的急性淋巴細(xì)胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病;同時(shí)就醫(yī)必須在指定的3家權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行，即省兒童醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄病，也可享受報(bào)銷不封頂?shù)拇觥?/p>
另外，該負(fù)責(zé)人表示，大病住院治療后，有的需要持續(xù)進(jìn)行門診治療，比如白血病、尿毒癥等。“這些大病的報(bào)銷，則還需要通過(guò)門診大病報(bào)銷的方式進(jìn)行。”(標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表)
程序：必須記清楚申請(qǐng)時(shí)間
所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書(shū)、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)�？频怯�、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。
住院醫(yī)療費(fèi)用之外，便是門診醫(yī)療費(fèi)用。要順利報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，需要按照規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)報(bào)銷，肝硬化等23種病門診報(bào)銷一年有兩次申請(qǐng)機(jī)會(huì)，白血病等7種病則每季度末都有一次申請(qǐng)機(jī)會(huì)。
申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開(kāi)始享受門診慢性病待遇。
申請(qǐng)白血病等7種病的門診報(bào)銷，則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，攜帶申請(qǐng)病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)保科進(jìn)行初審，初審合格后填寫相關(guān)表格。對(duì)符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應(yīng)的時(shí)間享受相關(guān)待遇。
經(jīng)過(guò)以上所有程序后，大病報(bào)銷總體情況到底如何?
以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對(duì)于住院費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開(kāi)始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開(kāi)始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開(kāi)始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫(yī)院時(shí)候要看清醫(yī)院等級(jí)。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費(fèi)2萬(wàn)多元，而后期的腎透析則需要花費(fèi)近8萬(wàn)元，總共大約10萬(wàn)元。這些醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？偣泊蠹s可以報(bào)銷6.5萬(wàn)元，自己承擔(dān)大約3.5萬(wàn)元。
3.政策調(diào)整：報(bào)銷分5檔花的多報(bào)的多
盡管山西省不少地方建立了大病醫(yī)保制度，但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據(jù)山西省安排，全省將以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，統(tǒng)籌制定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近日，這一政策已經(jīng)出臺(tái)。
省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人社廳、民政廳和保監(jiān)局6部門發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》明確，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在省內(nèi)全面推開(kāi)，屆時(shí)全省城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。
根據(jù)方案，今年陽(yáng)泉市、運(yùn)城市將作為山西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市市，率先在全省啟動(dòng)實(shí)施。同時(shí)，新農(nóng)合將建立市級(jí)統(tǒng)籌為主的大病保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要規(guī)范和完善大病保險(xiǎn)制度。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將采取政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的方式進(jìn)行。政府將發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
該方案明確了大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為所有依法依規(guī)參加、并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，將確保保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定報(bào)銷后，再按規(guī)定由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬(wàn)元，最高報(bào)銷限額為40萬(wàn)元。
具體報(bào)銷比例為，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元報(bào)銷55%，5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元報(bào)銷65%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元報(bào)銷75%，20萬(wàn)元以上至30萬(wàn)元報(bào)銷80%、30萬(wàn)元以上的部分報(bào)銷85%。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，山西省人社、衛(wèi)生、發(fā)改委(醫(yī)改辦)等部門還將及時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，該方案還采取了“二次補(bǔ)償”原則，即住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷后，合規(guī)的個(gè)人自付超過(guò)5萬(wàn)元以上部分，再按50%的比例給予報(bào)銷。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問(wèn)題發(fā)生。
另外，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，省人社廳等部門還將及時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心門診大病報(bào)銷情況(共30種)
A太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額門診慢性病開(kāi)展23種，具體病種名稱及待遇享受金額
1、高血壓Ⅲ級(jí)極高危 享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)4為1440元/年
2、冠心病合并急性心梗 享受醫(yī)保報(bào)銷為2040元/年
3、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷 享受醫(yī)保報(bào)銷為960元/年
4、糖尿病合并心臟病 享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年
5、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年
6、糖尿病合并腎病 享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年
7、糖尿病合并肢端壞疽 享受醫(yī)保報(bào)銷為2280元/年
8、風(fēng)濕性心臟病 享受醫(yī)保報(bào)銷為1080元/年
9、癲癇病 享受醫(yī)保報(bào)銷為720元/年
10、帕金森氏病 享受醫(yī)保報(bào)銷為1440元/年
11、腎功能不全 享受醫(yī)保報(bào)銷為4320元/年
12、肝硬化 享受醫(yī)保報(bào)銷為5040元/年
13、慢性中(重)度病毒性肝炎 享受醫(yī)保報(bào)銷為3600元/年
14、慢性再生障礙性貧血 享受醫(yī)保報(bào)銷為5040元/年
15、慢性支氣管炎 享受醫(yī)保報(bào)銷為2040元/年
16、甲狀腺功能亢進(jìn) 享受醫(yī)保報(bào)銷為720元/年
17、甲狀腺功能減退 享受醫(yī)保報(bào)銷為720元/年
18、強(qiáng)直性脊柱炎 享受醫(yī)保報(bào)銷為1440元/年
19、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 享受醫(yī)保報(bào)銷為2040元/年
20、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 享受醫(yī)保報(bào)銷為2160元/年
21、重度精神分裂癥 享受醫(yī)保報(bào)銷為600元/年
22、股骨頭壞死 享受醫(yī)保報(bào)銷為720元/年
23、活動(dòng)性結(jié)核 享受醫(yī)保報(bào)銷為2160元/年
B太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診慢性病開(kāi)展7種，具體病種名稱及待遇享受金額
血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療、腎功能衰竭后的血液透析、腫瘤放射性治療、臟器移植后服用國(guó)產(chǎn)抗排異藥等7種大額門診大額病。每月不限金額，按規(guī)定個(gè)人自負(fù)25%，醫(yī)保報(bào)銷75%。
