江門大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年江門大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、江門大病救助政策規(guī)定

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）、《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案的通知》（江府辦〔2021〕14號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹思想和黨的十九屆歷次全會(huì)精神，貫徹落實(shí)在廣東重要講話和重要指示批示精神，堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)解決人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問題，更好滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。

二、工作目標(biāo)

大病保險(xiǎn)通過引入市場(chǎng)機(jī)制，加快建立健全我市大病保險(xiǎn)制度，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

三、基本原則

大病保險(xiǎn)基本原則：堅(jiān)持以人為本、保障大��；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦；堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。

四、基本內(nèi)容

大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。

（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員（下稱參保人）。由市政府統(tǒng)一委托江門市醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）下屬事業(yè)單位江門市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）為全市參保人集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保。

（二）保障范圍和保障水平。大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平按《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障實(shí)施方案的通知》（江府辦〔2021〕14號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號(hào)），以及市醫(yī)保局牽頭公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)等文件規(guī)定執(zhí)行。今后，大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平隨著國家、省和市有關(guān)規(guī)定調(diào)整而調(diào)整。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)資金主要用于支付大病保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平、參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及大病保險(xiǎn)保障責(zé)任等因素，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金和職工大病保險(xiǎn)資金分別從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含累計(jì)結(jié)余）和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含累計(jì)結(jié)余，不含個(gè)人賬戶）中籌集。2023年至2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為不高于106.60元/年/人和不高于14.11元/月/人，具體標(biāo)準(zhǔn)（定額）按公開招標(biāo)結(jié)果確定。

五、大病保險(xiǎn)承辦

（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入條件。

1.承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)符合法律規(guī)定經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。

2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

3.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。

（二）招標(biāo)承辦。

1.承辦機(jī)構(gòu)確定。市醫(yī)保局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書，由市政府采購機(jī)構(gòu)按照《政府采購法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過公開招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（或一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合體，商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合體由兩家或以上商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成，下同），統(tǒng)一承辦全市大病保險(xiǎn)。招標(biāo)過程中出現(xiàn)廢標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。經(jīng)重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)市財(cái)政部門批準(zhǔn)，可依法按規(guī)定采用公開招標(biāo)以外的采購方式，確定承辦我市大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。出現(xiàn)招標(biāo)期間最終流標(biāo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退出等特殊情況，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市醫(yī)保中心組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）承辦。

2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，在本實(shí)施方案規(guī)定的大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品框架下按照醫(yī)療保障部門的要求確定大病保險(xiǎn)保障方案。

（三）合同管理。

1.市醫(yī)保中心應(yīng)與中標(biāo)或按規(guī)定確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。合約期限為三年。大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用比例、保障水平和盈利率，對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作、醫(yī)療救助、中醫(yī)藥服務(wù)工作及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）和違約責(zé)任等。

2.加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年書面通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。

（四）盈利與風(fēng)險(xiǎn)管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金返還資金；因基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，�？顚Ｓ�，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

（五）服務(wù)管理。

1.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人為原則，在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的銜接，根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動(dòng)服務(wù)站，優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務(wù)，縮短結(jié)算周期，并利用自身全國網(wǎng)絡(luò)資源，為參保人提供異地費(fèi)用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備專（兼）職人員，做好大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理；在二、三級(jí)醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納不超過合同金額5%的履約保證金（每年約2500萬元），具體履約保障金額度根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)和合同約定確定。

2.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作，做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，從而減少重大疾病發(fā)生率，降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用。

3.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配合推進(jìn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，配合基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參�；颊咛峁┝己眠m宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

4.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要探索開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、重大疾病檢查治療（包括但不限于腫瘤基因檢測(cè)、腫瘤質(zhì)子治療、重離子治療）等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)開展特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目賠付。

5.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

6.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保專員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立人臉識(shí)別醫(yī)保智審系統(tǒng)，加強(qiáng)基金監(jiān)管，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施住院全覆蓋人臉簽到和智能監(jiān)控查房，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)并接受醫(yī)保部門下發(fā)的簽到任務(wù)，有效防止冒名頂替和掛床住院等醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，涉及信息交換開發(fā)經(jīng)費(fèi)由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在市醫(yī)保中心配備專職的信息技術(shù)專員，共同做好大病保險(xiǎn)信息交換和數(shù)據(jù)共享維護(hù)工作，確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務(wù)順利開展。

7.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實(shí)醫(yī)保支付改革新政策及新方案【全文】，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

8.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極推進(jìn)包括醫(yī)療救助在內(nèi)的醫(yī)療保障工作，醫(yī)保專員和駐院代表應(yīng)按協(xié)議規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查醫(yī)療救助對(duì)象的身份信息等資料，協(xié)助受理醫(yī)療救助零星報(bào)銷和待遇支付工作，確保醫(yī)療救助對(duì)象等困難群體醫(yī)療保障待遇的正常享受。

9.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/p>

（六）費(fèi)用結(jié)算。

1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人的結(jié)算。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，提供即時(shí)結(jié)算；異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成結(jié)算。

2.市醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算。市醫(yī)保中心年初按上年度大病保險(xiǎn)籌資（保費(fèi)）總額的一定比例預(yù)付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為周轉(zhuǎn)金（其中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按上年度末居民待遇享受人數(shù)和當(dāng)年居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的8.33%計(jì)算，職工大病保險(xiǎn)按上年度末職工月待遇享受人數(shù)和當(dāng)年職工大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算），其后按月度結(jié)算，年終再進(jìn)行決算。每年度結(jié)束后開展大病保險(xiǎn)考核，按考核得分計(jì)算應(yīng)扣減的履約保證金，被扣減的履約保證金商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按合同約定補(bǔ)足。

3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的年度內(nèi)每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并建立大病保險(xiǎn)理賠預(yù)付款制度，采取年初由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付結(jié)算周轉(zhuǎn)金、年終決算的辦法，具體預(yù)付細(xì)則應(yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)之間未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)交換和共享前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月初先按市醫(yī)保中心提供的上一年度全市月均大病保險(xiǎn)理賠款預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再根據(jù)市醫(yī)保中心提供的當(dāng)年度大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠費(fèi)用清算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用結(jié)算有爭(zhēng)議的，按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定處理。

六、加強(qiáng)監(jiān)督

（一）明確部門職責(zé)。

1.醫(yī)療保障部門要做好大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，按要求做好招標(biāo)文書擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會(huì)同財(cái)政、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)管理工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；配合醫(yī)療保障部門做好承辦機(jī)構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時(shí)核查違約行為；在醫(yī)療保障部門指導(dǎo)下做好我市大病保險(xiǎn)承保合同的簽訂工作，并負(fù)責(zé)做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享的維護(hù)工作，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。

2.財(cái)政部門要加強(qiáng)資金監(jiān)督管理，配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作。

3.衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

4.民政部門、鄉(xiāng)村振興部門要分別做好認(rèn)定的困難人員的信息收集、核對(duì)工作，將相關(guān)人員身份信息及時(shí)、準(zhǔn)確提供給醫(yī)療保障部門，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息互通共享工作。

5.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。各相關(guān)部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管，確保資金安全；與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享的維護(hù)工作，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。

6.銀保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。各部門、各機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（三）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。建立社會(huì)多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

七、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立由醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)保經(jīng)辦等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核。

（二）協(xié)調(diào)推進(jìn)實(shí)施。各縣（市、區(qū)）在推進(jìn)大病保險(xiǎn)過程中，要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)解決問題，不斷提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

（三）廣泛開展宣傳。各縣（市、區(qū)）要利用各種媒介加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策，使這項(xiàng)政策深入人心，取得廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，確保大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。

八、實(shí)施時(shí)間

本實(shí)施方案從2023年1月1日起實(shí)施，有效期3年，有效期滿后，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等部門提出調(diào)整意見，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。本實(shí)施方案由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

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