溫州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年溫州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、溫州大病救助政策規(guī)定

溫州市醫(yī)療救助辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善本市醫(yī)療救助體系，統(tǒng)一醫(yī)療救助制度，保障群眾的醫(yī)療救助權(quán)益，根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法（2019年修訂）》（國務(wù)院令第 649 號(hào)）、《浙江省社會(huì)救助條例》（浙

江省人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第 18 號(hào)）和《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省民政廳 浙江省財(cái)政廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì) 浙江省扶貧辦 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于高質(zhì)量做好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕16 號(hào)）等有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療救助工作及監(jiān)管適用本辦法。

第三條 本市醫(yī)療救助應(yīng)遵循以下原則:

（一）救助水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

（二）托住底線、統(tǒng)籌銜接、高效便捷；

（三）全市統(tǒng)籌、分類救助;

（四）公平、公正、及時(shí)。

第四條 本市醫(yī)療救助實(shí)行地方各級(jí)政府負(fù)責(zé)制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施以及醫(yī)療救助統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理等工作。民政部門負(fù)責(zé)做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、

最低生活保障邊緣家庭成員（包括納入低保、低邊的因病致貧等支出型貧困對(duì)象）的認(rèn)定和信息共享工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金預(yù)算安排，落實(shí)并撥付醫(yī)療救助相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)；對(duì)醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。公安、審計(jì)、衛(wèi)健、退役軍人事務(wù)和總工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。各街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）應(yīng)配備必要的人員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療救助的申請(qǐng)、調(diào)查、核實(shí)、上報(bào)以及救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等工作。各村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)配合街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）做好醫(yī)療救助申請(qǐng)的調(diào)查、核實(shí)等工作。

第二章 醫(yī)療救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)

第五條 本市戶籍（見義勇為人員除外）的下列城鄉(xiāng)居民可

享受醫(yī)療救助:

（一）第一類：特困供養(yǎng)人員；

（二）第二類：最低生活保障家庭成員；

（三）第三類：最低生活保障邊緣家庭成員；

（四）第四類：納入低保、低邊的因病致貧等支出型貧困對(duì)

象；

（五）第五類：縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等其

他特殊困難人群。

第六條 對(duì)本市特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和當(dāng)?shù)卣_定的其他困難人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定給予補(bǔ)貼。新增資助參保對(duì)象，經(jīng)審批通過后當(dāng)月資助參保，次月生效；個(gè)人當(dāng)年已參保的，不退保費(fèi)，次年資助參保。對(duì)退出對(duì)象，當(dāng)年參保繼續(xù)有效，次年不再資助。

第七條 將本市醫(yī)療救助對(duì)象在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（以下簡(jiǎn)稱合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用），納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助待遇分為住院醫(yī)療救助（含特殊病種門診）、門（急）診醫(yī)療救助與罕見病專項(xiàng)救助，并根據(jù)不同對(duì)象實(shí)行分類救助。

第八條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)療救助對(duì)象住院發(fā)生的累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定給予住院醫(yī)療救助：

（一）第一類救助對(duì)象實(shí)行無起點(diǎn)救助，個(gè)人自負(fù)部分由醫(yī)療救助資金全額解決；

（二）第二類、第三類和第五類救助對(duì)象實(shí)行無起點(diǎn)救助，個(gè)人自負(fù)部分按 80%救助，全年每人累計(jì)救助金封頂線 10 萬元；

（三）第四類救助對(duì)象認(rèn)定前 12 個(gè)月內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分超出家庭承受能力的，超出部分按 80%給予救助，全年每人累計(jì)救助金封頂線 10 萬元。

第九條 救助對(duì)象在辦理本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診后，其特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。救助對(duì)象在門（急）診留觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院救助待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，本市特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診、購藥發(fā)生的門診合規(guī)費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)部分按 50%救助；特困供養(yǎng)人員全年每人累計(jì)救助金封頂線 1000 元，最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員全年每人累計(jì)救助金封頂線 500 元。

第十一條 本市精神殘疾人服用基本抗精神病藥物的醫(yī)療救助工作按《關(guān)于做好貧困精神殘疾人服用基本抗精神病藥物費(fèi)用全額保障工作的通知》（溫殘聯(lián)康復(fù)〔2015〕59 號(hào)）執(zhí)行。有條件的地區(qū)，可探索困難群眾精神障礙患者醫(yī)中醫(yī)療定額救助。

第十二條 本市納入浙江省罕見病保障政策范圍的對(duì)象實(shí)行專項(xiàng)救助，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助逐層分擔(dān)化解其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費(fèi)用、罕見病特殊藥品費(fèi)用），在報(bào)銷基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)后的剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療救助條件的，予以醫(yī)療救助和專項(xiàng)救助。

第十三條 國家規(guī)定的特種傳染病救治費(fèi)用，按照有關(guān)規(guī)定和支付渠道給予補(bǔ)助。具體病種按照國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于醫(yī)療救助范圍：

（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、大病

保險(xiǎn)藥品、罕見病用藥和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥（緊急情

況除外）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金等其他險(xiǎn)種基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 醫(yī)療救助資金的籌集、使用和管理

第十五條 醫(yī)療救助資金按照政府主導(dǎo)與社會(huì)參與相結(jié)合原則實(shí)行多渠道籌集，主要包括：

（一）市、縣（市、區(qū)）財(cái)政每年預(yù)算安排的專項(xiàng)資金；

（二）上級(jí)部門下?lián)艿膶ｍ?xiàng)醫(yī)療救助基金；

（三）社會(huì)捐贈(zèng)資金；

（四）醫(yī)療救助資金的上年度結(jié)余和利息收入；

（五）轉(zhuǎn)移支付資金；

（六）應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助的其他資金。

第十六條 各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)將醫(yī)療救助資金納入財(cái)政預(yù)算安排，醫(yī)療救助資金應(yīng)全部用于醫(yī)療救助。

第十七條 醫(yī)療救助資金實(shí)行專戶管理，分賬核算，�？顚Ｓ�，任何單位或者個(gè)人不得擠占挪用。醫(yī)療救助資金年度結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；年度醫(yī)療救助資金不足時(shí)，由市、縣（市、區(qū)）政府解決。

第十八條 醫(yī)療救助金的籌集、管理和使用等情況，應(yīng)定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四章 管理與服務(wù)

第十九條 醫(yī)療救助實(shí)行與基本醫(yī)保同步結(jié)算。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)“一站式”結(jié)算平臺(tái)的建設(shè)與維護(hù)工作。各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)救助對(duì)象的數(shù)據(jù)信息共享，避免待遇重復(fù)享受。

第二十條 醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)。救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)持社會(huì)保障･市民卡等醫(yī)保就醫(yī)憑證在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)行醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”結(jié)算。個(gè)人承擔(dān)的部分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)向個(gè)人收��；符合醫(yī)療救助資金承擔(dān)的部分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬。

第二十一條 財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保障部門的年度醫(yī)療救助資金予以撥付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所墊付的醫(yī)療救助資金，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)審核并支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第二十二條 因特殊情況造成醫(yī)療救助未能與基本醫(yī)保“一站式”結(jié)算的，醫(yī)療救助對(duì)象可申請(qǐng)事后救助，按照以下程序辦理：

（一）救助對(duì)象治療結(jié)束后，應(yīng)向所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，并提供身份證、社會(huì)保障･市民卡以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療明細(xì)清單。

（二）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救助對(duì)象提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，材料齊全、真實(shí)且符合救助條件的，提交轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，按規(guī)定程序和途徑支付給救助對(duì)象。

第二十三條 在住院治療期間獲得醫(yī)療救助資格的醫(yī)療救助對(duì)象，從次月開始享受醫(yī)療救助待遇；救助對(duì)象住院治療期間被取消醫(yī)療救助資格的，從次月起停止醫(yī)療救助待遇。

第二十四條 對(duì)確需轉(zhuǎn)溫州市外就診的醫(yī)療救助對(duì)象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)，其醫(yī)療救助待遇按照本地就醫(yī)的相應(yīng)救助政策標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療救助檔案的管理工作，檔案保存期不少于 5 年。

第二十六條 本市醫(yī)療救助運(yùn)行機(jī)制可探索委托管理、購買社會(huì)服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫(yī)。

第五章 法律責(zé)任

第二十七條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律、法規(guī)和規(guī)章已有相應(yīng)責(zé)任規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十八條 醫(yī)療救助對(duì)象采取涂改、偽造、冒領(lǐng)等違法手段騙取醫(yī)療救助金的，有關(guān)信息記入個(gè)人征信系統(tǒng)，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十九條 醫(yī)療救助管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）及其經(jīng)辦人員有下列行為之一的，對(duì)主管人員、直接責(zé)任人視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、行政處分；造成醫(yī)療救助資金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）擅自改變醫(yī)療救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)的；

（二）無故延期下?lián)芑虬l(fā)放醫(yī)療救助資金的；

（三）故意刁難醫(yī)療救助對(duì)象的；

（四）濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療救助資金流失的；

（五）截留、侵占、挪用、貪污醫(yī)療救助資金的；

（六）其他違反醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定的行為。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)生騙取、套取醫(yī)療救助資金或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為，按《溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（溫政發(fā)〔2018〕1 號(hào)）和《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦理規(guī)程》（溫人社發(fā)〔2017〕132號(hào)）等有關(guān)規(guī)定處理。

第六章 附 則

第三十一條 本市醫(yī)療救助政策根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。待條件成熟后，探索建立醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌和二次醫(yī)療救助機(jī)制。

第三十二條 本辦法第五條規(guī)定的其他特殊困難人員，如相關(guān)文件已明確救助待遇標(biāo)準(zhǔn)高于本辦法規(guī)定的，按相關(guān)文件執(zhí)行。

第三十三條 本辦法自 2020 年 12 月 1 日起施行，有效期 3年。

二、溫州大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人如果醫(yī)療費(fèi)用過高，已經(jīng)超出大病保險(xiǎn)的報(bào)銷起付線，還可通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步報(bào)銷。具體表現(xiàn)如下：

1.支付比例：目前實(shí)踐來看，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用支付比例達(dá)50%以上，且保障水平在不斷提升，2019年政府工作報(bào)告提出要求，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%。

2.加大對(duì)貧困人口的支付傾斜力度：貧困人口的起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線。

3.貧困人口或低保對(duì)象還可以申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)療救助，詳情請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。

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