城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務流程
及各業(yè)務環(huán)節(jié)的規(guī)定
一、參保登記
1、 參保單位攜帶以下證件和資料到社會保險經(jīng)辦機構辦理參保登記手續(xù)：
(1)營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準職業(yè)證件;
(2)單位職工身份證復印件，退休(職)人員身份證復印件及批準退休文件;
(3)工資花名冊和退休(職)養(yǎng)老金發(fā)放冊;
2、 新成立的單位自成立之日起30日內，持所需證件和資料到經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)。
3、 參保單位發(fā)生單位名稱、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號、職工增加、職工減少、職工退休(職)等變更事項時，在變更之日起30日內，持有關證件和資料到經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。
4、 參保單位發(fā)生破產(chǎn)、撤銷、解散、合并、轉讓或者其他情形依法終止時，在終止之日起30日內，持有關證件和資料，到經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險注銷登記手續(xù)。
二、繳費核定
1、繳費比例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按上年度職工工資總額的8%繳納，其中：單位繳納6%，職工個人繳納2%。
2、繳費基數(shù)。在職職工繳費工資總額低于全省上年度在崗職工月平均工資的60%的，按全省上年度在崗職工月平均工資的60%確定繳費基數(shù);高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的，按全省上年度在崗職工月平均工資的300%確定個人繳費基數(shù)。
各類靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)，按6%的比例繳費。
3、新成立單位的職工、初次就業(yè)職工和再就業(yè)的職工，從領取工資之月起繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險費一般按年度核定，年內參保人員減少或工資發(fā)生變化時，當年核定的醫(yī)療保險費不作調整，到下一年度再做調整;新退休(職)人員從退休(職)的次年起享受退休(職)人員醫(yī)療保險待遇;退休(職)人員劃轉個人賬戶的基數(shù)，按上年度12月份應發(fā)的退休費進行核定，年內退休費發(fā)生變化時，當年不作調整，到下一年度再做調整。
4、機關事業(yè)單位新錄用工作人員或跨市調入本市機關事業(yè)單位工作人員，按人力資源和社會保障部門核定的工資標準確定繳費基數(shù)。
5、 繳費工資總額按國家統(tǒng)計局1990年1月1日發(fā)布的《關于工資總額組成的規(guī)定》和《國家統(tǒng)計局關于機關和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動統(tǒng)計若干問題的通知》(國統(tǒng)字〔1992〕37號)的規(guī)定統(tǒng)計確認。
6、 按照參保單位提供的職工工資花名冊和退休(職)人員養(yǎng)老金花名冊，經(jīng)辦機構核定醫(yī)療保險費繳費額，參保單位于每月10日前到地稅部門按照核定的標準足額繳納，其中職工個人應繳納的醫(yī)療保險費，由所在單位代扣代繳。
7、 國家機關和財政撥款事業(yè)單位繳納的醫(yī)療保險費在預算資金中列支，財政代扣代繳。
三、個人賬戶管理
1、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，社保經(jīng)辦機構為其建立個人賬戶。個人賬戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，住院醫(yī)療期間應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品費。
2、職工個人繳納的醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險費分年齡段按一定比例劃入個人賬戶，45歲以下(含45歲)0.7%、45歲以上1%。
3、退休(職)人員按本人上年退休金(養(yǎng)老金)的3%建立個人賬戶。
4、對享受國家公務員醫(yī)療補助的參保人員(含退休、退職人員)，再按當年繳費工資的1%劃入個人賬戶。
5、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類靈活就業(yè)人員，按繳費基數(shù)的2%為其建立醫(yī)療保險個人賬戶，達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)、且個人繳納基本醫(yī)療保險費年限滿15年后，按本人上年底養(yǎng)老金的3%建立醫(yī)療保險個人賬戶。
四、定點醫(yī)療機構和藥店的管理
(一) 定點醫(yī)療機構
1、定點醫(yī)療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī);注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用;促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。
2、 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以申請定點資格。
3、 定點醫(yī)療機構應具備的條件：符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃;符合醫(yī)療機構評審標準;遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格;嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立了與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。
4、 愿意承擔醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應向市人社局提出書面申請，并提供以下材料：執(zhí)業(yè)許可證副本;大型醫(yī)療儀器設備清單;上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費;住院人數(shù)、人均住院天數(shù)、人均住院總費用、人均日住院醫(yī)療費等)，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力;符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料;藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;其他相關材料。
5、市人社局根據(jù)醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構資格證書。
6、具備資格的定點醫(yī)療機構，要向市經(jīng)辦機構提出申請，報送相關資料，市經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構布局、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療技術水平等綜合因素，科學確定定點醫(yī)療機構，并簽定醫(yī)療服務協(xié)議、發(fā)放定點醫(yī)療機構標牌;將定點醫(yī)療機構名單報市人社局備案，同時向社會公布已確定的定點醫(yī)療機構，便于參保患者就醫(yī)。
7、 市經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，主要內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標，醫(yī)療費用結算辦法、支付標準及違約責任等內容。
8、 醫(yī)療保險服務服務協(xié)議在年度考核的基礎上每一年簽定一次。市經(jīng)辦機構可根據(jù)定點醫(yī)療機構履行協(xié)議情況及醫(yī)療保險運行情況，決定是否與定點醫(yī)療機構續(xù)簽協(xié)議;定點醫(yī)療機構也可決定是否與經(jīng)辦機構續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，協(xié)議自動終止。
9、 建立定點醫(yī)療機構年檢制度。由市人社局對定點醫(yī)療機構每年進行年檢，年檢不合格者，取消其定點醫(yī)療機構資格。
10、 定點醫(yī)療機構被暫�；蛉∠c資格后，市人社局向社會公告。醫(yī)療機構被取消定點資格后，經(jīng)辦機構應收回定點醫(yī)療機構標牌，終止服務協(xié)議。醫(yī)療機構被取消定點資格后，一年內不再重新確定其定點資格。
(二)零售藥店
1、 零售藥店的醫(yī)療保險定點資格由市人社局審查確認。審查確認零售藥店資格應遵循下列原則：總體規(guī)劃、布局合理、擇優(yōu)選擇;符合醫(yī)療保險服務要求，方便參保人員購藥;有利于規(guī)范醫(yī)療保險管理，提高服務質量;能夠保證醫(yī)療保險用藥品種和質量;能嚴格藥品價格管理，合理控制藥品服務成本;便于醫(yī)療保險管理。
2、 市人社局應根據(jù)確認零售藥店資格遵循的原則及醫(yī)療保險范圍、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)容量等對定點零售藥店的數(shù)量實行總量控制，并根據(jù)定點零售藥店的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。
3、申請定點零售藥店資格應具備下列條件：
(1)持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年度審查合格的藥品零售企業(yè)和藥店;
(2)具有規(guī)范、完善的內部管理制度，能確保藥品質量，無假冒偽劣藥品銷售行為，無商業(yè)欺詐行為;
(3)有真實可靠的藥品購銷記錄和完備的經(jīng)營資料;
(4)具有與藥品經(jīng)營規(guī)模相適應，且相對穩(wěn)定的營業(yè)場所、倉儲設施，營業(yè)面積(不含辦公、倉庫用房)達到60平方米以上，設置專為醫(yī)保人員服務的區(qū)域和結算窗口;有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口，且具備24小時服務能力的優(yōu)先考慮定點;
(5)有適應醫(yī)療保險服務管理的設施;
(6)具備獨立的計算機管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應的管理維護和操作人員(須取得二級以上合格證書);
(7)正式營業(yè)一年以上;
(8)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師，且確保營業(yè)時間在崗。其他營業(yè)人員須經(jīng)藥品監(jiān)督部門培訓合格。
4、 愿意承擔醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，應向市人社局提出書面申請，并提供以下材料：
(1)《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》原件及復印件;
(2)《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》原件及復印件;
(3)法人代表身份證、工作人員名冊、工作人員勞動關系證明、執(zhí)業(yè)藥師注冊證或資格證、營業(yè)人員崗位資格證書和崗位合格證書原件及復印件;
(4)藥品監(jiān)督、物價管理部門審查合格的證明材料原件及復印件;
(5)經(jīng)營藥品清單及上年度會計報表;
(6)營業(yè)、倉儲、辦公用房產(chǎn)權證或使用權證明材料及復印件;
(7)市人社局所需的其他相關材料。
5、 市人社局在受理零售藥店的申請后，根據(jù)定點零售藥店設置的總體規(guī)劃定點零售藥店條件進行審查，審查合格的發(fā)給定點零售藥店資格證書。
6、 具備資格的定點零售藥店，要向市經(jīng)辦機構提出申請，報送相關資料，市經(jīng)辦機構根據(jù)定點零售藥店布局、服務質量及醫(yī)療保險相關要求等綜合因素，科學確定定點零售藥店，并簽定醫(yī)療服務協(xié)議、發(fā)放定點零售藥店標牌;將定點零售藥店名單報市人社局備案，同時向社會公布已確定的定點零售藥店，便于參保人員購藥。
7、 協(xié)議主要內容應包括：醫(yī)療保險基礎管理、購藥服務管理、藥品管理、購藥費用結算管理、違約責任、協(xié)議的中止或終止條件等。
8、 醫(yī)療保險服務協(xié)議在年度考核的基礎上每一年簽定一次。市經(jīng)辦機構可根據(jù)定點零售藥店履行協(xié)議情況及醫(yī)療保險運行情況，決定是否與定點零售藥店續(xù)簽協(xié)議;定點零售藥店也可決定是否與經(jīng)辦機構續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，協(xié)議自動終止。
9、 定點零售藥店定點資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)合并、分立、類別、性質、法人代表人(負責人)、名稱、地點、經(jīng)營范圍變更等情形的，在批準變更后的15個工作日內報市人社局、市經(jīng)辦機構備案。 并應重新辦理定點資格確認手續(xù)。
五、醫(yī)療費用結算
(一)結算原則。 醫(yī)療保險費用結算堅持“以收定支、收支基本平衡、有效控制、合理診療”的原則;以有利于規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險的社會化管理服務水平為目的。
(二)結算條件。 醫(yī)療保險費用結算必須符合：
1、醫(yī)療保險定點就診制度;
2、基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準;
3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、自付比例、最高支付限額規(guī)定。
(三) 門診費用的結算。
1、參保人員在定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店的購藥費用，其符合醫(yī)療保險支付范圍的費用憑《醫(yī)療保險就醫(yī)證》，用個人賬戶資金(IC卡)或現(xiàn)金支付。
2、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的診療項目、藥品等不得從個人賬戶中支付，由患者用現(xiàn)金結算。
(四) 住院醫(yī)療費用的結算。住院醫(yī)療費采取普通病種定額結算、特殊病種單病種結算、特殊診療項目限額結算、預付統(tǒng)籌基金相結合的結算方式。
1、定額結算。
(1)市經(jīng)辦機構對不同級別的綜合性醫(yī)療機構，制定不同的普通疾病住院醫(yī)療費用定額結算標準;相同級別的醫(yī)療機構，采取相同的定額結算標準。個別專科醫(yī)院和個別特色科室可采取按單病種定額標準結算醫(yī)療費。
(2) 定額結算標準以同級定點醫(yī)療機構上一年住院患者平均住院日、人均住院費用為基數(shù)，扣除應由參保人員自付部分及不合理醫(yī)療費用，綜合考慮基本醫(yī)療服務質量等因素，合理確定本年度住院醫(yī)療費用定額結算標準。
2、 特殊病種的結算。對患特殊疾病患者，統(tǒng)籌基金應承擔的費用，由定點醫(yī)療機構申報相關病歷資料，經(jīng)辦機構審核確認后按照醫(yī)療保險政策規(guī)定給予據(jù)實結算。
3、預付統(tǒng)籌基金。對于管理服務規(guī)范、信用度較高、能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定、連續(xù)兩年考核在良好等次以上的定點醫(yī)療機構，因資金周轉困難可采取預付統(tǒng)籌基金的辦法;預付的統(tǒng)籌基金在與定點醫(yī)療機構日常結算中要逐步核減，年內一次性結清。
(五) 參保人員出院時，定點醫(yī)療機構按規(guī)定及時與參保人員結清個人應付的費用。由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結清。
參保人員個人自付費用包括：
1、基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準以外的費用;
2、單價在100元以上的乙類藥品及基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，個人先自付20%的費用。其中，屬進口材料個人自付50%。
3、起付標準以下(含起付標準)費用;
4、最高支付限額以上費用。
5、起付標準以上，最高支付限額以下個人按規(guī)定負擔的費用。
(六) 統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用結算實行定期結算和期末結算。
1、定期結算按月進行。定點醫(yī)療機構每月10日前，將參保人員的住院醫(yī)療費用發(fā)票原件、相關病歷資料、醫(yī)療費用明細清單(清單應包括按自費、部分自付、統(tǒng)籌基金支付分類的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的名稱、數(shù)量、單價，金額)等相關資料，報經(jīng)辦機構審核結算。經(jīng)辦機構在接到費用申報20日內向定點醫(yī)療機構撥付應由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的90%，其余10%作為預留基本醫(yī)療保險費用質量保證金;
2、期末結算年終進行，經(jīng)辦機構根據(jù)年終考核結果，支付預留基本醫(yī)療保險費用質量保證金。
(七) 個人帳戶結算。 在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店刷卡產(chǎn)生的門診費用，每月25日為結帳日，將購藥明細清單報經(jīng)辦機構審核撥付。
(八)異地住院結算。
1、 經(jīng)定點醫(yī)療機構批準，經(jīng)辦機構備案的異地轉院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，先由參保人員或單位墊付，出院后將住院醫(yī)療費用發(fā)票原件、相關住院病歷資料、醫(yī)療費用明細清單等相關資料報經(jīng)辦機構結算。
2、 參保人員出差、學習、探親期間因突發(fā)疾病需異地住院治療的，在住院后3日內由其所在單位(或家屬)到經(jīng)辦機構辦理外診醫(yī)療登記，病情穩(wěn)定后轉入定點醫(yī)療機構。異地住院醫(yī)療費用憑單位(社區(qū))證明及外出依據(jù)、相關住院病歷資料復印件、醫(yī)療費用明細清單、發(fā)票原件等，由經(jīng)辦機構按照醫(yī)療保險政策規(guī)定審核報銷。
3、 異地安置退休人員住院醫(yī)療費用先由個人或單位墊付，出院后一個月內憑單位證明、相關住院病歷資料復印件、醫(yī)療費用明細清單、發(fā)票原件等，到經(jīng)辦機構按照醫(yī)療保險政策規(guī)定審核報銷。
