河南省生育保險(xiǎn)產(chǎn)前產(chǎn)后攻略
一、河南生育保險(xiǎn)報(bào)銷比例
符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定且用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付:
(一)產(chǎn)前檢查:800元/例;
(二)正常分娩:三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2200元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元/例;
(三)異常分娩(難產(chǎn)):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2800元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2600元/例;剖宮產(chǎn):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4500元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4300元/例;
(四)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例,本條第三款規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不再支付。
實(shí)際醫(yī)療費(fèi)低于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付,實(shí)際醫(yī)療費(fèi)高于或等于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的,按上述限額標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的職工,實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付:
(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗(yàn)費(fèi)):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)130元/例;
(二)輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi)):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/例;
(三)輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi)):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2600元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2400元/例;
(四)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi)):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4000元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3800元/例;
(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗(yàn)費(fèi)):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)280元/例;
(六)12周以上住院終止妊娠:三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/例;
(七)引產(chǎn):三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元/例;二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元/例。
實(shí)際醫(yī)療費(fèi)低于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付,實(shí)際醫(yī)療費(fèi)高于或等于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的,按上述限額標(biāo)準(zhǔn)支付。
符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定且用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的女職工,因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用,在產(chǎn)假期間的住院治療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付,其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按照第十一條的規(guī)定支付后的剩余部分,在三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為80%,在二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為85%。產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用,按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
二、河南生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi) 、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。
計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
參保職工生育前連續(xù)繳費(fèi)滿9個(gè)月的，在法定產(chǎn)假期滿時(shí)才可以申領(lǐng)圍保費(fèi)用及生育津貼，如果生育前連續(xù)繳費(fèi)不滿9個(gè)月的參保職工，生育后需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月才能申領(lǐng)圍保費(fèi)用及生育津貼。
生育津貼按日計(jì)發(fā)，日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資除以30計(jì)算，從生育保險(xiǎn)基金中支付，上年度未參保的，按照用人單位已繳費(fèi)職工月平均繳費(fèi)工資除以30計(jì)算。
下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)不符合國家或者本省計(jì)劃生育規(guī)定的;
(二)不符合本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的;
(三)治療生育合并癥的費(fèi)用;
(四)因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)不屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的其他費(fèi)用。
三、河南生育保險(xiǎn)報(bào)銷流程
1、女職工因生育和職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的在規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，以及按項(xiàng)目支付時(shí)應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)， 由省醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;超過規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的、按項(xiàng)目結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的及其他生育保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人與定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
2、女職工(含男職工配偶)因生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以及因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間 )在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付后，填寫《生育保險(xiǎn)待遇申請表》一式兩份與申請材料交單位經(jīng)辦人申 報(bào)，省醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算。
四、河南生育保險(xiǎn)保險(xiǎn)時(shí)間
國家機(jī)關(guān)和財(cái)政全供事業(yè)單位的女職工生育、終止妊娠,不享受生育津貼,產(chǎn)假期間的工資由用人單位發(fā)放。
生育津貼原則上由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng),一次性生育補(bǔ)助金由本人或其委托人向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。申領(lǐng)生育津貼或一次性生育補(bǔ)助金應(yīng)提交下列材料:
(一)人口與計(jì)劃生育行政部門出具的生育證明或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的證明;
(二)待遇享受人的身份證,受委托代為領(lǐng)取的,提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu),下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計(jì)劃生育手術(shù)證明和收費(fèi)憑證等;
(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會(huì)出具的無工作單位的證明;
(五)人力資源和社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法規(guī)定的其他證明材料。
