九江參保職工可享生育保險待遇
從九江市醫(yī)保局獲悉，按照《九江市職工生育保險實施細則》中“基本醫(yī)療保險不支付生育報銷，將從生育保險基金中支付”的規(guī)定，從今年7月1日起，繳滿12個月的我市參保職工生育和實施計劃生育避孕、節(jié)育手術發(fā)生的醫(yī)療費用，必須先到所屬的各社會保險經(jīng)辦機構提前辦理申報手續(xù)，填寫《職工生育保險待遇享受資格認定表》后，才能享受生育保險待遇。未進行資格認定的，一律不享受。
享受生育保險待遇需具備四個條件
昨日，市醫(yī)保局工作人員告訴記者，符合條件的對象要在產(chǎn)前或者懷孕前，或者手術前到所屬的各社會保險經(jīng)辦機構辦理申請手續(xù)。各經(jīng)辦機構將以入院時間為準，確定支付情況。據(jù)悉，城鎮(zhèn)居民暫不適用，市直單位職工主要在市醫(yī)保局申請，各縣市區(qū)主要在其經(jīng)辦機構申請。
據(jù)介紹，參保職工享受生育保險待遇應當具備四個條件：1、職工所在單位按規(guī)定參保并為該職工履行繳費義務滿12個月以上;2、參保職工生育(含流產(chǎn))或實施計劃生育避孕、節(jié)育和輸卵(精)管復通等手術符合有關法律法規(guī)、計劃生育政策并履行規(guī)定手續(xù);3、在同級人力資源和社會保障部門確定的生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或符合規(guī)定并辦理相關審批手續(xù)的轉診轉院和異地就醫(yī);4、符合上述條件的參保職工的未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費用待遇。
超出最高限額標準部分由個人負擔
女職工生育津貼標準按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。生育津貼包括：婦女取宮內(nèi)節(jié)育器的，享受1天的生育津貼;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受3天的生育津貼;結扎輸卵管的，享受21天的生育津貼;妊娠3個月以內(nèi)(含3個月)流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼;妊娠3個月以上4個月以下(含4個月)流產(chǎn)的，或患子宮外懷孕實施手術的，享受30天的生育津貼;妊娠4個月以上7個月以下流產(chǎn)或實行計劃生育補救措施的，享受42天的生育津貼;妊娠7個月(含)7個月以上生產(chǎn)或者妊娠7個月以上胎兒宮內(nèi)死亡或嬰兒出生后死亡的，享受98天的生育津貼;難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術及生產(chǎn)多胞胎的，可適當增加享受生育津貼。
因生育和實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于“江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準”之內(nèi)的，在最高限額標準下?lián)䦟嵔Y算，超出部分由個人自行負擔。
各項最高限額分別是：孕前優(yōu)生健康檢查200元;妊娠診斷40元;產(chǎn)前檢查妊娠至第12周末前的產(chǎn)前檢查費160元;妊娠至第27周末前的產(chǎn)前檢查費360元;妊娠至分娩的產(chǎn)前檢查費560元;多胎妊娠的，每多生育1名嬰兒，增加其基本費用的10%;經(jīng)陰道正常分娩2000元;經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩2500元;剖宮產(chǎn)3500元(剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤、急性闌尾炎等手術的3800元)。
同時，對于懷孕10周以內(nèi)門診流產(chǎn)可報銷最高限額為300元，懷孕10周(含10周)以上、12周以內(nèi)住院流產(chǎn)600元;懷孕12周(含12周)以上、28周以內(nèi)住院引產(chǎn)1100元;懷孕28周(含28周)以上住院引產(chǎn)1500元。而宮外孕手術可報銷最高限額為1500元。
七種情況不享受生育保險待遇
按照規(guī)定，若出現(xiàn)以下七種情況，生育保險不予報銷。
1、不符合法律法規(guī)和計劃生育政策規(guī)定的。
2、用人單位參保處于中斷狀態(tài)或欠繳生育保險費3個月以上的;(7月1日是開始生育保險待遇的起始日，所以今年7月1日前，必須繳清生育保險基金，否則，職工應享受的生育待遇由職工所在單位
支付)。
3、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等違法行為，以及因交通事故、意外傷害等有第三方責任人事故造成妊娠終止的。
4、因生育、實施計劃生育手術醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;
5、治療不孕不育癥發(fā)生的醫(yī)療費用。6、實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用。
7、在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用。
手術后6個月內(nèi)向經(jīng)辦機構申報
參保職工因生育或實施計劃生育避孕、節(jié)育和輸卵(精)管復通等手術就醫(yī)前，所在單位醫(yī)保經(jīng)辦員須到社保經(jīng)辦機構進行生育保險待遇享受資格認定，并自選一家當?shù)囟c醫(yī)療機構。
符合規(guī)定享受生育保險待遇的職工，單位醫(yī)保經(jīng)辦員應在其生育或實施計劃生育避孕、節(jié)育和輸卵(精)管復通等手術后6個月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機構申報相應生育醫(yī)療費用和生育津貼。
申報時需提交下列材料：1、身份證原件和復印件一份;2、《職工生育保險待遇享受資格認定表》;3、社會保險卡(醫(yī)療保險卡);4、定點醫(yī)療機構出具的職工生育、實施計劃生育手術的醫(yī)學證明、醫(yī)療費用原始發(fā)票和費用明細清單等。
社保經(jīng)辦機構應于受理申請之日起20個工作日內(nèi)，對符合規(guī)定的生育保險待遇予以一次性計發(fā)，對不符合規(guī)定的應書面告知并說明理由。
