汕頭市職工生育保險醫(yī)療費用結算試行辦法
第一條 為保障職工基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費用，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《汕頭市人民政府關于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關問題的通知》(汕府〔2015〕72號)有關規(guī)定，結合本市實際制定本辦法。
第二條 本市社會保險經(jīng)辦機構結算職工符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用適應本辦法。
按本辦法結算的生育醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。
第三條 職工在職工生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構)發(fā)生的生育醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構按以下辦法結算：
(一)職工符合有關要求并按規(guī)定辦理就醫(yī)確認手續(xù)后，在確認的協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的產(chǎn)前檢查和住院分娩醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構記賬，社會保險經(jīng)辦機構按服務單元的平均定額標準(以下簡稱定額標準)結算記賬的醫(yī)療費用。
(二)累計繳費滿一年的職工在協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構記賬，社會保險經(jīng)辦機構按計劃生育手術項目定額標準結算記賬的醫(yī)療費用。
第四條 職工住院分娩所發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用(含診治當次住院分娩的合并癥、并發(fā)癥費用)在1萬元以內(nèi)的(含本數(shù))，計入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構住院分娩定額結算范圍;超過1萬元以上部分，由社保經(jīng)辦機構審核后，按醫(yī)療服務項目方式結算。
職工在就醫(yī)確認醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用，按孕次計入產(chǎn)前檢查定額結算范圍。職工產(chǎn)前檢查具體項目按《廣東省職工生育保險產(chǎn)前檢查項目》(附件1)執(zhí)行。
第五條 定額標準由市社會保險行政主管部門會同財政、衛(wèi)計等相關主管部門根據(jù)前2年本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療費用水平和生育保險基金收支狀況及醫(yī)療機構級別等因素綜合確定(詳見附件2)，并由社會保險經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議實施。
第六條 職工在協(xié)議醫(yī)療機構進行產(chǎn)前檢查、住院分娩和計劃生育手術，所發(fā)生記賬的醫(yī)療費用由協(xié)議醫(yī)療機構在職工出院(或手術)的次月按照醫(yī)療機構所對應的定額標準，向社會保險經(jīng)辦機構申報，社會保險經(jīng)辦機構審核并預留5%作為服務質量保證金后予以結算。
第七條 職工變更就醫(yī)確認醫(yī)療機構的，原協(xié)議醫(yī)療機構在職工辦妥變更手續(xù)的次月向社會保險經(jīng)辦機構申報結算職工已發(fā)生的生育醫(yī)療費用，所發(fā)生醫(yī)療費用未達到定額標準90%的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算;達到定額標準90%或以上的，按定額標準結算。
第八條 社會保險經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構結算生育醫(yī)療費用實行按月暫結、年度清算的方式。
(一)月度結算。協(xié)議醫(yī)療機構當月按定額結算的職工實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額小于定額總額的，生育保險基金按實際發(fā)生的醫(yī)療費用的總額支付;生育醫(yī)療費用總額大于或等于定額總額的，按定額總額支付。
(二)年度清算。在結算年度內(nèi)，按定額結算的職工實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額未達到定額總額90%的，按實際費用總額償付;實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額在定額總額90%以上(含本數(shù))到定額總額的，按定額總額全額償付;實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用超過定額總額15%以內(nèi)的，超過定額總額的部分生育保險基金負擔50%，超出定額總額15%以上的部分生育保險基金不予支付。
第九條 職工個人墊付的生育醫(yī)療費用，按照《汕頭市人民政府關于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關問題的通知》(汕府〔2015〕72號)的規(guī)定和本辦法所確定的定額標準，向社會保險經(jīng)辦機構申辦理報銷手續(xù)。
第十條 市社會保險經(jīng)辦機構應按照《汕頭市人民政府關于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關問題的通知》(汕府〔2015〕72號)有關規(guī)定，確定本市生育保險協(xié)議醫(yī)療機構，制訂職工辦理就醫(yī)確認、申領生育保險待遇等經(jīng)辦流程。市社會保險經(jīng)辦機構應擬定生育保險協(xié)議醫(yī)療機構服務協(xié)議規(guī)范文本，明確協(xié)議雙方的權利和義務，包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、醫(yī)療費用審核結算、費用控制、違約處理，以及服務質量保證金核撥辦法等內(nèi)容。醫(yī)療服務協(xié)議有效期為2年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議。雙方簽訂及解除協(xié)議時，市社會保險經(jīng)辦機構必須及時向社會公布并報市人力資源和社會保障行政部門備案。
第十一條 協(xié)議醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行生育保險的有關規(guī)定和醫(yī)療收費標準，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。如病情需要，協(xié)議醫(yī)療機構確需提供超出生育保險用藥目錄、診療范圍、服務設施標準范圍的診療項目等自費服務項目時，需先征得職工(或家屬)同意并簽字確認。
第十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期至2017年12月 31日。2015年1月1日起至本辦法施行前，職工發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用涉及相關定額結算項目的，參照此辦法執(zhí)行。
