汕頭市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算試行辦法
第一條 為保障職工基本生育醫(yī)療需求，合理控制生育醫(yī)療費用，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《汕頭市人民政府關(guān)于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關(guān)問題的通知》(汕府〔2015〕72號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際制定本辦法。
第二條 本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算職工符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用適應(yīng)本辦法。
按本辦法結(jié)算的生育醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。
第三條 職工在職工生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))發(fā)生的生育醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按以下辦法結(jié)算：
(一)職工符合有關(guān)要求并按規(guī)定辦理就醫(yī)確認手續(xù)后，在確認的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查和住院分娩醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)單元的平均定額標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱定額標(biāo)準(zhǔn))結(jié)算記賬的醫(yī)療費用。
(二)累計繳費滿一年的職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按計劃生育手術(shù)項目定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算記賬的醫(yī)療費用。
第四條 職工住院分娩所發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用(含診治當(dāng)次住院分娩的合并癥、并發(fā)癥費用)在1萬元以內(nèi)的(含本數(shù))，計入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院分娩定額結(jié)算范圍;超過1萬元以上部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算。
職工在就醫(yī)確認醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用，按孕次計入產(chǎn)前檢查定額結(jié)算范圍。職工產(chǎn)前檢查具體項目按《廣東省職工生育保險產(chǎn)前檢查項目》(附件1)執(zhí)行。
第五條 定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政主管部門會同財政、衛(wèi)計等相關(guān)主管部門根據(jù)前2年本市同級別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用水平和生育保險基金收支狀況及醫(yī)療機構(gòu)級別等因素綜合確定(詳見附件2)，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。
第六條 職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查、住院分娩和計劃生育手術(shù)，所發(fā)生記賬的醫(yī)療費用由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在職工出院(或手術(shù))的次月按照醫(yī)療機構(gòu)所對應(yīng)的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金后予以結(jié)算。
第七條 職工變更就醫(yī)確認醫(yī)療機構(gòu)的，原協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在職工辦妥變更手續(xù)的次月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算職工已發(fā)生的生育醫(yī)療費用，所發(fā)生醫(yī)療費用未達到定額標(biāo)準(zhǔn)90%的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算;達到定額標(biāo)準(zhǔn)90%或以上的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算生育醫(yī)療費用實行按月暫結(jié)、年度清算的方式。
(一)月度結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月按定額結(jié)算的職工實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額小于定額總額的，生育保險基金按實際發(fā)生的醫(yī)療費用的總額支付;生育醫(yī)療費用總額大于或等于定額總額的，按定額總額支付。
(二)年度清算。在結(jié)算年度內(nèi)，按定額結(jié)算的職工實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額未達到定額總額90%的，按實際費用總額償付;實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額在定額總額90%以上(含本數(shù))到定額總額的，按定額總額全額償付;實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用超過定額總額15%以內(nèi)的，超過定額總額的部分生育保險基金負擔(dān)50%，超出定額總額15%以上的部分生育保險基金不予支付。
第九條 職工個人墊付的生育醫(yī)療費用，按照《汕頭市人民政府關(guān)于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關(guān)問題的通知》(汕府〔2015〕72號)的規(guī)定和本辦法所確定的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申辦理報銷手續(xù)。
第十條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照《汕頭市人民政府關(guān)于實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關(guān)問題的通知》(汕府〔2015〕72號)有關(guān)規(guī)定，確定本市生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，制訂職工辦理就醫(yī)確認、申領(lǐng)生育保險待遇等經(jīng)辦流程。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)擬定生育保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)范文本，明確協(xié)議雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用審核結(jié)算、費用控制、違約處理，以及服務(wù)質(zhì)量保證金核撥辦法等內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期為2年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。雙方簽訂及解除協(xié)議時，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)必須及時向社會公布并報市人力資源和社會保障行政部門備案。
第十一條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行生育保險的有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。如病情需要，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)確需提供超出生育保險用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的診療項目等自費服務(wù)項目時，需先征得職工(或家屬)同意并簽字確認。
第十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。
第十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期至2017年12月 31日。2015年1月1日起至本辦法施行前，職工發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用涉及相關(guān)定額結(jié)算項目的，參照此辦法執(zhí)行。
